陳興萍 陳雪梅

陳興萍:女，本科，主管護師，護士長

陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction，OMI)已成為心力衰竭的常見病因之一。心肌梗死后隨著心室重構(gòu)的發(fā)展，部分患者極易發(fā)生心力衰竭癥狀，這時患者病死率明顯增加，因此，對OMI 患者早期診斷心力衰竭，以指導(dǎo)臨床加強治療具有重要意義。N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)作為心力衰竭的生物標志物，其在OMI 患者中診斷心力衰竭的價值尚未有專門的研究報道。早期已有大量研究證明B 型利鈉肽(BNP)對心力衰竭的診斷價值［1，2］，本研究進一步評價NT-proBNP 對OMI 患者發(fā)生心力衰竭的診斷價值，同時配合綜合護理干預(yù)提高患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 篩選2012年1～6月我科收治住院的26 例OMI 患者為心力衰竭組，男17 例，女9 例;同期選取26 例心血管內(nèi)科門診就診的非心肌梗死的冠心病患者為對照組，男20 例，女6 例。所有入選人員年齡75～90 歲，平均(80.30 ±10.12)歲。OMI 患者紐約心功能分級(NYHA):Ⅱ級8 例，Ⅲ級13 例，Ⅳ級5 例。18 例合并心房顫動，排除既往有瓣膜手術(shù)史、先天性心臟病、急性心肌梗死(＜6 個月)、左心室射血分數(shù)＜0.45(以排除收縮功能不全對NT-proBNP 的影響)、腎功能不全(血肌酐＞170 μmoI/L)、中重度肺臟疾病、惡性腫瘤、血液病、中重度的主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄及二尖瓣關(guān)閉不全及由擴張型心臟病引起的瓣膜反流。對照組患者在門診行心電圖、超聲心動圖、X 線胸片及心肌損傷標志物檢查均未見異常。

1.2 研究方法 心力衰竭組患者入院后，在休息狀態(tài)下，床旁抽取血樣，并及時送檢測定NT-proBNP，完成心電圖、超聲心動圖、X 線胸片、肝腎功能等常規(guī)檢查項目。對照組患者在門診檢驗室抽取血樣并及時送檢測定NT-proBNP。

1.3 判定標準 參照中國人群NT- proBNP 參考區(qū)間值，NT-proBNP＜300 pg/ml 可排除心力衰竭可能;年齡＜50 歲，NT-proBNP ＞450 pg/ml 可診斷為心力衰竭;年齡50～75 歲，NT-proBNP ＞900 pg/ml 可診斷為心力衰竭;年齡＞75 歲，NT-proBNP ＞1800 pg/ml 可診斷為心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均用均值±標準差表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NT-proBNP 值比較(表1)

表1 兩組患者NT-proBNP 值比較(pg/ml，)

表1 兩組患者NT-proBNP 值比較(pg/ml，)

組別 例數(shù) NT-proBNP值對照組26 185.7 ±78.8心力衰竭組 26 4509.5 ±112.5 t 值160.5151 P 值＜0.001

2.2 心力衰竭組心功能Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級各亞組NT-proBNP 值比較(表2)

表2 心力衰竭組心功能Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級各亞組NT-proBNP 值比較(pg/ml，)

表2 心力衰竭組心功能Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ級各亞組NT-proBNP 值比較(pg/ml，)

注:心功能Ⅲ級亞組NT-proBNP 值較Ⅱ級亞組明顯增高(P＜0.05)，Ⅳ級亞組NT-proBNP 值較Ⅲ級亞組亦明顯增高(P＜0.05)

組別 例數(shù) NT-proBNP 值(pg/ml)Ⅱ級亞組82803.4 ±117.7Ⅲ級亞組 13 4226.6 ±193.2Ⅳ級亞組 5 5491.6 ±296.8 F 值297.6113 P 值＜0.001

3 護理干預(yù)

3.1 心理護理 OMI 患者常對心臟疾病的認識較為片面，故容易產(chǎn)生消極被動、焦慮、絕望情緒，這些負面情緒可使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致并加重心力衰竭［3］。護理人員早期給予患者精神及心理安慰，根據(jù)患者心理狀況進行耐心細致的解釋，以關(guān)心的語言與患者交流，并有針對性地進行正面引導(dǎo)，解除患者的思想顧慮和緊張情緒，使患者在最佳的心理狀態(tài)下接受治療，從而取得良好的療效。

3.2 康復(fù)護理 經(jīng)臨床實踐表明，OMI 患者早期康復(fù)治療是安全可行的。早期活動可使血流加速，促進側(cè)支循環(huán)建立，有利于梗死區(qū)域恢復(fù)，并且早期活動可增加患者信心，保持樂觀情緒，減少心理危機，明顯改善生活質(zhì)量。當(dāng)患者心功能改善后，護理人員可在住院病區(qū)內(nèi)指導(dǎo)OMI 患者選擇性地實施10～100 步行走鍛煉，以改善心肺功能、增強體質(zhì)、減少長期臥床導(dǎo)致血栓形成和體位性低血壓的發(fā)生，同時注意避免一切重體力或強度大的活動。

3.3 營養(yǎng)護理 OMI 患者宜進易消化、富含營養(yǎng)、高維生素的飲食。對無法自己進食或進食較少的患者，及時留置胃腸管，以準確控制患者進食量，同時確保藥物的服用。飲食護理的基本原則是低鹽低脂飲食，少量多餐，同時還需要避免飽餐，戒煙酒。

3.4 急救護理 一旦發(fā)現(xiàn)患者有心力衰竭先兆時，立即報告值班醫(yī)師并準備好急救器材配合搶救，讓患者取坐位或半坐位，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，使用強心、利尿、平喘等藥物，同時密切監(jiān)測生命體征變化。高齡心力衰竭患者，尤其是多病因患者，重要臟器的儲備功能都很差，應(yīng)備呼吸機或簡易呼吸器，以防止呼吸抑制導(dǎo)致呼吸心跳驟停。

4 討 論

目前急診冠脈介入手術(shù)治療的及時實施使心肌梗死后患者的生存率明顯提高，OMI 患者越來越多，已成為心力衰竭的常見病因之一。因此，在OMI 患者中早期診斷心力衰竭以指導(dǎo)臨床加強治療具有重要意義。

心肌梗死后神經(jīng)內(nèi)分泌激活等多種因素可導(dǎo)致心肌重塑的發(fā)生并影響到左心功能。陳舊性心肌梗死主要病理生理的改變是心室重構(gòu)和心肌纖維化，心肌重構(gòu)是在原發(fā)性心肌損害、心臟負荷過重的基礎(chǔ)上，一系列復(fù)雜的分子和細胞機制導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)、功能、表型的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變，繼而發(fā)展成難治性心力衰竭。陳舊性心肌梗死一旦合并心力衰竭往往預(yù)后差且治療困難，臨床病死率高［4］。

目前研究已初步認可BNP 或NT-pmBNP 可作為判斷患者心力衰竭的重要標志物［5］。BNP 和NT-pmBNP 是心臟分泌的血管活性肽，在心臟壓力或容量負荷增加導(dǎo)致心室壁張力升高時，由心室大量分泌產(chǎn)生。NT-pmBNP 在心功能受到損害時增高的絕對值及比例均大于BNP，所以，NT-proBNP 評價心功能早期受損更敏感。參照中國人群NT-proBNP參考區(qū)間值，NT-proBNP＜300 pg/ml 可排除心力衰竭可能，年齡＞75 歲，NT- proBNP ＞1800 pg/ml 可診斷為心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，對照組患者NT- proBNP 值為(185.7 ±78.8)pg/ml，心 力 衰 竭 組 NT- proBNP 值 為(4509.5 ±112.5)pg/ml，明顯高于對照組患者，顯示可能是缺血性因素增加了OMI 患者的血漿NT- pmBNP 濃度。心力衰竭組各亞級組比較結(jié)果顯示，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級亞組NT-proBNP值分別為(2803.4 ± 117.7)pg/ml，(4226.6 ±193.2)pg/ml，(5491.6 ±296.8)pg/ml，心功能Ⅲ級亞組NTproBNP 值較Ⅱ級亞組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅳ級亞組NT-proBNP 值較Ⅲ級亞組亦明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。我們的研究結(jié)果一致肯定了NT-proBNP 可作為診斷心力衰竭的生化標志物之一。

綜上所述，OMI 患者血漿NT-proBNP 濃度隨著NYHA心功能分級增加而逐級升高，可用于診斷OMI 患者心力衰竭的發(fā)生。一系列針對性的綜合護理干預(yù)措施在改善患者的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用。

［1］Felker GM，Petemen JW，Mark DB.Natriuretic paptides in the diagnosis and management of heart failure［J］.CMAJ，2006，175(6):61l-617.

［2］馮 莉，浦介麟，倪新海，等.N 端心房利鈉肽和N 端B 型利鈉肽原對無癥狀左心室收縮功能障礙的早期預(yù)測價值［J］.中國循環(huán)雜志，2010，25(4):273-276.

［3］王軼智，沈 云，高 蕾.β 受體阻滯劑治療慢性重癥充血性心力衰竭的護理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(22):3127-3128.

［4］王紅衛(wèi)，陳 妍，高 敏，等.曲美他嗪治療陳舊性心肌梗死合并難治性心力衰竭臨床療效觀察［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(7):134-137.

［5］Sugimoto M，Manabe H，Nakau K，et al.The role of N- terminal pro-B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in children:correlation with the heart failure score and comparison with B-type natriuretic peptide［J］.Circ J，2010，74(5):998-1005.