王 莉 劉美英 蔡 紅 徐 潔 張全云

王莉:女，本科，主管護師

隨著我國經(jīng)濟社會的飛速發(fā)展，醫(yī)療保險制度的不斷完善，老齡化社會的進程也在不斷加速，前列腺增生癥已成為制約中老年人生活質(zhì)量的常見病、多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)因手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、治愈率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)成為國內(nèi)外治療前列腺增生癥的常規(guī)手術(shù)。而患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCA)的應(yīng)用在很大程度上緩解了因手術(shù)操作及組織損傷導(dǎo)致的術(shù)后疼痛及不適。本文通過觀察對比TURP 術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用，指導(dǎo)其正確使用和推廣PCA 技術(shù)，進一步提高術(shù)后護理質(zhì)量及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2011年3月～2012年9月診斷為前列腺增生癥經(jīng)TURP 術(shù)后行自控鎮(zhèn)痛的患者共40 例，年齡60～75 歲。依照入院順序?qū)⒒颊唠S機分為對照組(Ⅰ組)和指導(dǎo)組(Ⅱ組)各20 例。兩組均排除心、腦、肺、腎等重要臟器功能障礙及并存疾病嚴(yán)重的患者，納入身體健康，心肺功能正常，無高血壓病、糖尿病、藥物過敏史及手術(shù)史，患者均在硬膜外麻醉下行TURP 術(shù)，術(shù)畢各項生命體征平穩(wěn)，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)，排除麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 患者自控鎮(zhèn)痛方法及目標(biāo)

1.2.1 自控鎮(zhèn)痛知識宣傳教育 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視時以宣傳卡片的形式進行自控鎮(zhèn)痛知識宣傳和教育，排除患者對術(shù)后自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的不解和疑慮，增強患者對麻醉、手術(shù)和鎮(zhèn)痛的自信心。

1.2.2 硬膜外自控鎮(zhèn)痛藥物 嗎啡6 mg+0.75%左旋布比卡因25 ml+鹽酸托烷司瓊15 mg+生理鹽水至總量150 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置:常規(guī)劑量2.0 ml/h，追加劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。硬膜外自控鎮(zhèn)痛負荷量:嗎啡2 mg，0.75%左旋布比卡因2 ml，鹽酸托烷司瓊2 mg，用生理鹽水稀釋至6 ml，依據(jù)年齡、體重給予3～5 ml 負荷量。

1.2.3 患者自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用 Ⅰ組患者于術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)護理，鎮(zhèn)痛藥物追加依據(jù)患者對疼痛的強度由患者自己掌握;Ⅱ組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛由臨床護理人員給予床旁指導(dǎo):指導(dǎo)患者合理選擇鎮(zhèn)痛藥物的追加時間，預(yù)防自控鎮(zhèn)痛藥物過量導(dǎo)致的并發(fā)癥，避免因護理操作導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛效果不佳，側(cè)重對術(shù)后疼痛的心理指導(dǎo)和人文關(guān)懷。

1.2.4 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛目標(biāo) 患者自控鎮(zhèn)痛期間日間活動、飲食、睡眠均不受疼痛影響。

1.3 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果評價方法 取術(shù)后6，12，24，48，72 h時間點采用視覺模擬量表(VAS 法)、數(shù)字評價量表(NRS 法)評分尺進行鎮(zhèn)痛效果評價。VAS 法、NRS 法評分標(biāo)尺均為0～10 等分尺，標(biāo)尺正面均為空白字樣，兩端分別為無痛(0)和劇烈疼痛(10)標(biāo)識，背面與正面相對應(yīng)劃分0～10 之間的11 個數(shù)值來表示無痛到最痛的程度，從無痛至患者移動標(biāo)尺之間距離即為疼痛評分，即表示疼痛的強度。

評分范圍在0～3 分表示鎮(zhèn)痛效果滿意，無需追加鎮(zhèn)痛藥物，4～6 分表示鎮(zhèn)痛效果欠佳，考慮增加鎮(zhèn)痛劑量25%～50%，7～10 分表示鎮(zhèn)痛無效，需增加鎮(zhèn)痛劑量50%～100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，重復(fù)測量資料采用方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 VAS 法及NRS 法鎮(zhèn)痛效果評價 Ⅰ組患者隨麻醉阻滯作用的消退，疼痛強度于術(shù)后12～24 h 達高峰，自控鎮(zhèn)痛評分趨于增高;與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者經(jīng)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛床旁指導(dǎo)后各時間點自控鎮(zhèn)痛評分均趨于平穩(wěn)(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛不同時間點VAS 法及NRS 法評分比較(分，)

表1 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛不同時間點VAS 法及NRS 法評分比較(分，)

方法 組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 12 h 24 h 48 h 72 h VAS 法 Ⅰ組 20 2.11 ±0.21 4.13 ±0.17 5.14 ±2.21 3.15 ±1.43 2.14 ±1.14Ⅱ組 20 1.14 ±1.22 2.04 ±1.13 2.21 ±1.04 2.04 ±1.12 1.96 ±1.11 NRS 法 Ⅰ組 20 2.96 ±1.21 3.96 ±1.47 4.88 ±2.04 4.41 ±2.32 4.15 ±1.43Ⅱ組 20 1.21 ±1.24 1.46 ±1.31 2.43 ±1.45 2.05 ±1.14 2.01 ±1.13

2.2 自控鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)比較 Ⅰ組患者于術(shù)后6 h 開始至72 h 鎮(zhèn)痛結(jié)束，藥物追加次數(shù)隨術(shù)后疼痛強度的增大而增加;而Ⅱ組患者經(jīng)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛床旁指導(dǎo)及幫助，鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)比較(次，)

表2 兩組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)比較(次，)

組別 例數(shù) 術(shù)后自控鎮(zhèn)痛追加次數(shù)6 h 12 h 24 h 48 h 72 hⅠ組 20 3.42 ±1.47 5.52 ±4.75 7.63 ±3.42 6.56 ±2.71 4.46 ±2.52Ⅱ組 20 1.76 ±1.21 2.05 ±1.35 2.10 ±1.13 2.05 ±1.13 2.01 ±1.10

3 討 論

前列腺增生是臨床上中老年男性的常見疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為進行性排尿困難、夜尿增多、排尿不暢、排尿時間延長、尿不盡感，嚴(yán)重者可有尿潴留，檢查發(fā)現(xiàn)均有殘余尿量增多等癥狀。高危前列腺增生患者［1］常因年齡大于70 歲，自身并發(fā)高血壓病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)等疾病而服用各種類型的藥物用以維持機體的正常生理功能，因此術(shù)前有效地掌握患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥及藥物治療史至關(guān)重要。TURP 具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療前列腺增生癥的最常用方法，是國際公認的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。

臨床護理人員應(yīng)根據(jù)該類手術(shù)臨床護理路徑的要求更改傳統(tǒng)的護理模式，提高護理質(zhì)量，縮短患者住院時間，減少治療費用，提高患者在院期間的滿意度［3，4］。術(shù)前應(yīng)積極做好健康教育和心理護理，以積極、主動、熱情的態(tài)度與患者進行交流和溝通，消除患者緊張、焦慮及不安情緒，告知患者注意保暖并預(yù)防感冒，戒除煙酒，訓(xùn)練床上大小便，便秘者給予纖維素豐富的食物。講解手術(shù)前后應(yīng)注意的具體事項，樹立患者對手術(shù)成功的信心［5］。

手術(shù)室巡回護士在手術(shù)當(dāng)日也應(yīng)進一步加強對TURP 患者進行精神和心理護理，積極主動的安慰和關(guān)懷患者，術(shù)前熟悉患者一般病史，完善各項核查工作，做好心電監(jiān)護準(zhǔn)備，有效開放外周輸液通道。術(shù)中巡回護士要及時關(guān)注患者的異常及不適，減少截石位導(dǎo)致的不適感并做好保暖工作，通過對患者的精神及心理護理消除患者的緊張和恐懼，最終使患者安全、平穩(wěn)的度過手術(shù)期。術(shù)畢由麻醉醫(yī)師進一步完善患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用，指導(dǎo)患者使用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛裝置方法及時機。

術(shù)后臨床護士應(yīng)指導(dǎo)患者去枕平臥6 h，加強各項生命體征的監(jiān)測及吸氧，嚴(yán)防麻醉手術(shù)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥［6］。檢查硬膜外導(dǎo)管固定是否完善，硬膜外術(shù)后自動鎮(zhèn)痛裝置連接是否正確，通道是否開放，工作是否正常。

由于中老年患者硬膜外麻醉作用持續(xù)時間長，運動、感覺功能恢復(fù)時間也會相應(yīng)延長，責(zé)任護士應(yīng)在患者平臥期間鼓勵患者克服對疼痛的恐懼心理，取得患者的充分信任，預(yù)防性指導(dǎo)患者應(yīng)用硬膜外術(shù)后自控鎮(zhèn)痛裝置，使患者在進行膀胱沖洗，出現(xiàn)膀胱痙攣及拔出尿管的護理過程中定時、定量、個體化應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置，從而減少患者因?qū)μ弁吹目謶中睦矶饔^盲目的追加鎮(zhèn)痛次數(shù)，減少因嗎啡類藥物過量導(dǎo)致的尿潴留、皮膚瘙癢及胃腸道不適等癥狀［7］。

本次觀察也發(fā)現(xiàn)，麻醉醫(yī)師術(shù)前通過對患者進行自控鎮(zhèn)痛知識宣傳教育，聯(lián)合臨床護士良好的護患溝通及耐心細致的開導(dǎo)說明，再配合術(shù)中醫(yī)護人員的人文關(guān)懷，均能有效增強患者對手術(shù)及疼痛的自信心，使患者在心理上減少對手術(shù)疼痛的恐懼感，最終在全體醫(yī)護人員的幫助指導(dǎo)下，通過應(yīng)用術(shù)后自控鎮(zhèn)痛技術(shù)均可使患者順利完成TURP 的各項治療，提高患者對醫(yī)療質(zhì)量的滿意度，從而在一定程度上避免了患者盲目主觀的應(yīng)用自控裝置導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)。

［1］陳淑芹，梁天云，高鳳蕊，等.高?；颊咔傲邢匐娗行g(shù)后并發(fā)癥的循證護理［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(4):626-627.

［2］包玉蓮.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者圍手術(shù)期的護理［J］.當(dāng)代護士，2010，9:65-66.

［3］戴翠紅.臨床護理路徑在前列腺良性增生手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2010，7(10):17-18.

［4］陳小慧，周作霞.臨床護理路徑的概念及應(yīng)用［J］.護理實踐與研究，2010，7(22):123-125.

［5］張慶萍，楊孝和，張慶潔.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療老年前列腺增生患者的護理［J］.當(dāng)代護士，2012，8:96-98.

［6］鐘 靈.前列腺電切術(shù)后常見并發(fā)癥的護理對策［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(1):102-103.

［7］段紅云，陳婭薇.前列腺增生癥合并高血壓患者圍手術(shù)期的護理［J］.當(dāng)代護士，2011，5:30-31.