氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效研究

張效明，張 鵬，馮 崴，王廷濤，張 俊

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一種常見(jiàn)類型，具有發(fā)病急、變化快、病死率高等特點(diǎn)，臨床上一部分患者如得不到及時(shí)有效的治療，可進(jìn)展為急性心肌梗死，甚至發(fā)生心源性猝死。因此，尋找一種合理有效的治療方法是預(yù)防UA 演變成急性心肌梗死的關(guān)鍵。我院2011 年3 月—2013 年3 月對(duì)UA 患者采用氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年3 月—2013 年3 月我院收治的UA 患者79 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的UA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。將其隨機(jī)分成兩組，觀察組42 例，其中男30例，女12 例;年齡39 ～80 歲，平均(62.2 ±10.3)歲。對(duì)照組37 例，其中男27 例，女10 例;年齡42 ～78 歲，平均(61.7 ±9.1)歲。兩組患者性別、年齡、危險(xiǎn)因素、病程、臨床表現(xiàn)等方面具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)阿司匹林、氯吡格雷或他汀類藥物過(guò)敏者;(2)凝血障礙者，凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常1.5 倍; (3)近期(＜6 個(gè)月)有消化道出血、腦出血史、外科手術(shù)史者;(4)血小板低于100 ×109/L;(5)嚴(yán)重肝、腎損傷者。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予阿司匹林、硝酸酯類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、低分子肝素等常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090)，首劑口服負(fù)荷劑量為300mg，以后改為75mg，1 次/d。同時(shí)加用瑞舒伐他汀鈣(魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20080241)10mg 口服，1 次/晚，均治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) 4 周后比較兩組的臨床療效及兩組治療前后總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、血清超敏C 反應(yīng)蛋白(hs －CRP)的水平變化，并觀察治療后皮膚黏膜及內(nèi)臟有無(wú)出血等不良情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少80%以上;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少50%以上;無(wú)效:心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間減少低于50%。 (2)心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效;癥狀消失，心電圖復(fù)查ST 段及T 波恢復(fù)正常;有效:癥狀減輕，心電圖復(fù)查ST 段低平，T 波倒置有所糾正;無(wú)效:癥狀基本與治療前相同，心電圖復(fù)查ST 段低平或T 波倒置沒(méi)有好轉(zhuǎn)。總有效率= (顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù) ×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組心絞痛療效比較 治療后觀察組心絞痛癥狀改善的總有效率為92.9%，對(duì)照組心絞痛癥狀改善的總有效率為75.7%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者心絞痛療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of angina pectoris effect between two groups

2.2 兩組患者心電圖療效比較 治療后觀察組心電圖改善總有效率為90.5%，對(duì)照組心電圖改善總有效率為70.3%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者心電圖療效比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of ECG effect between two groups

2.3 兩組患者治療后生化指標(biāo)的比較 治療前兩組患者TC、TG、LDL－C、hs－CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療4 周后，兩組TC、LDL－C、hs－CRP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，兩組TG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of biochemical indicator between two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較(±s，mmol/L)Table 3 Comparison of biochemical indicator between two groups before and after treatment

注:與對(duì)照組比較，* P ＜0.05

組別 例數(shù) TC治療前治療后觀察組 42 6.67 ±0.73 4.27 ±0.79* 3.20 ±1.02 2.83 ±0.89 3.73 ±0.71 2.21 ±0.50* 8.56 ±2.38 2.33 ±0.93治療后TG治療前治療后LDL－C治療前治療后hs－CRP治療前*對(duì)照組 37 6.44 ±0.77 6.13 ±1.01 3.25 ±0.99 3.04 ±1.00 3.78 ±0.44 3.59 ±0.52 8.60 ±2.75 7.73 ±2.79

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，觀察組患者發(fā)生一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高2 例(未超過(guò)參考值的2 倍)，胃腸道反應(yīng)1 例，皮膚紫癜1 例，牙齦出血1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.8%(5/39);對(duì)照組胃腸道反應(yīng)2 例，牙齦出血1 例，皮膚紫癜1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.3% (4/39)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.13，P ＞0.05)。兩組患者服藥后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損害及致命性出血現(xiàn)象。

3 討論

UA 是急性冠脈綜合征的一種常見(jiàn)類型，它是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種心肌缺血綜合征。UA 的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成及血管痙攣［3］，其中，血小板活化與凝血系統(tǒng)激活在冠狀動(dòng)脈血栓形成過(guò)程中具有重要作用，當(dāng)血小板黏附并激活時(shí)，激活后的血小板可釋放出大量的二磷酸腺苷(ADP)等活性因子，這些活性因子又進(jìn)一步誘發(fā)血小板聚集和與纖維蛋白原的結(jié)合，并在凝血酶等因子的共同參與下形成血栓［4］。因此，冠狀動(dòng)脈痙攣或冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂時(shí)，很容易形成急性心肌梗死，甚至發(fā)生猝死。所以，在UA 的藥物治療上應(yīng)當(dāng)以抗血小板、抗凝、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作為主要治療。

氯吡格雷是一種新型血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制ADP 與其血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP 介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集［5］。Garcia Rodrigguez 等［6］研究證明氯吡格雷可縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積，減少內(nèi)膜增生性病變，大大降低了UA 的發(fā)生率，除了它的抗血栓作用外還可能與其抑制動(dòng)脈硬化斑塊的作用有關(guān)，故臨床療效顯著，能顯著降低嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。

他汀類藥物是3 － 羥基－3 甲基戊二酰輔酶A (HMG －CoA)還原酶抑制劑，這類藥物抑制肝臟膽固醇合成限速酶，減少LDL－C 合成，上調(diào)肝臟LDL 受體基因表達(dá)，降低循環(huán)中LDL－C［7］。近年來(lái)隨著他汀類藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)它不僅可以降低TC，還有諸如保護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、降低氧化應(yīng)激、抗炎、抑制血栓形成等一系列作用，被稱為他汀的多元化作用［8］。瑞舒伐他汀是一種新型HMG－CoA 還原酶抑制劑，其調(diào)脂作用較目前現(xiàn)有其他的他汀藥物均強(qiáng)，降低心血管事件效果也優(yōu)于其他他汀類藥物［9］，因此有學(xué)者把瑞舒伐他汀稱之為“超級(jí)他汀”［10］。研究表明急性冠脈綜合征患者使用瑞舒伐他汀對(duì)血脂、炎癥指標(biāo)均有有益作用，并能改善動(dòng)脈粥樣硬化的程度及進(jìn)程，降低甘TG 及hs－CPR，升高高密度脂蛋白［11］。

本研究結(jié)果顯示:氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣治療UA，取得了較好的療效，兩組患者在治療4 周后，觀察組的心絞痛癥狀改善總有效率為92.9%，明顯高于對(duì)照組的75.7%;觀察組患者的TC、LDL－C、hs－CRP 水平明顯低于對(duì)照組;觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣治療UA，療效確切，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2007，35 (4):295 －303．

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