肝膽管結(jié)石伴肝膽管狹窄的外科治療研究

劉仁學(xué)

（陜西省白河縣人民醫(yī)院，陜西 安康 725800）

肝膽管結(jié)石伴肝膽管狹窄的外科治療研究

劉仁學(xué)

（陜西省白河縣人民醫(yī)院，陜西 安康 725800）

目的 進行肝膽管結(jié)石伴肝膽管狹窄的外科治療研究。方法 2010年3月至2013年3月共收治182例肝膽管結(jié)石患者，伴有肝膽管狹窄的有98例，左側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄的共有44例，行左肝次全切手術(shù)；右側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄的共有8例，其中2例行肝膽取石術(shù)，另外6例行空腸盲粄皮下植入術(shù)；肝門狹窄的共有9例，其中4例患者行肝門成形術(shù)，另外5例行空腸盲粄皮下植入術(shù)。結(jié)果 痊愈患者有133例（73.1%），有效的患者為39例（21.4%），死亡的病例為10例（5.5%）；其中肝內(nèi)膽管狹窄組，痊愈患者有42例（68.9%），有效的患者為19例（31.1%），狹窄解除組有18例，痊愈16例（88.8%），有效的有2例（11.2%）。結(jié)論 一般限于左外葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采取肝切除術(shù)比較合適。

肝膽管結(jié)石；肝膽管狹窄；肝切除術(shù)

肝膽管結(jié)石，尤其是伴有肝內(nèi)膽管狹窄在臨床上治療最為困難。引發(fā)的并發(fā)癥很多，如敗血癥、多臟器功能衰竭、反復(fù)發(fā)作的膽管炎以及多發(fā)性肝膿瘍。我院自2010年3月至2013年3月，共收治182例肝膽管結(jié)石患者，其中伴有肝膽管狹窄的有98例。本文就肝膽管結(jié)石伴有膽管狹窄的外科治療進行探討，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年3月至2013年3月，共收治182例肝膽管結(jié)石患者，其中伴有肝膽管狹窄的有98例。男89例，女93例，曾行膽系手術(shù)的患者有86例。182例患者結(jié)石分布：肝內(nèi)膽管結(jié)石的有112例（61.5%），肝外膽管結(jié)石的有43例（23.6%），膽囊結(jié)石有27例（14.9%）?；颊吒蝺?nèi)膽管結(jié)石基本情況表，詳見表1。

1.2 治療方法

左側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄的共有44例，行左肝次全切手術(shù)，肝外膽管空腸Roux-Y吻合的有2例；行左肝外側(cè)切除手術(shù)的有18例，肝內(nèi)外膽管空腸Roux-Y吻合的有11例，總膽管十二指腸吻合的有5例；T管引流3例，左肝肝圓韌帶松解術(shù)4例[1]。

39例中，肝內(nèi)膽管狹窄解除術(shù)共有18例，殘留11例。其中6例在取膽結(jié)石后再行膽總管十二指腸吻合術(shù)，5例有嚴重的膽管炎，病情較為嚴重，已行膽系手術(shù)多次，僅僅急癥經(jīng)總膽管取石并進行引流。

表1 肝內(nèi)膽管結(jié)石基本情況表

右側(cè)肝內(nèi)膽管狹窄的共有8例，其中2例行肝膽取石術(shù)，肝內(nèi)膽管、總膽管和空腸行Roux-Y吻合，另外6例行空腸盲粄皮下植入術(shù)，術(shù)中放置橡膠管穿肝支撐引流，2例病情危重，僅僅作T管取石引流術(shù)。

肝門狹窄的共有9例，其中4例患者行肝門成形術(shù)，肝管空腸Roux-Y與之相吻合，另外5例行空腸盲粄皮下植入術(shù)。

1.3 療效標準判定

判定標準按照術(shù)中以及術(shù)后的膽道鏡、保留PTCD管或者術(shù)后導(dǎo)管的造影，進行判定。痊愈：肝膽結(jié)石基本取盡，狹窄解除，全身癥狀基本消失；有效：臨床癥狀基本消失，經(jīng)造影或者膽道鏡檢測發(fā)現(xiàn)或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽結(jié)石未取盡，可能會有復(fù)發(fā)癥狀的。

2 結(jié) 果

根據(jù)患者的具體癥狀行相應(yīng)的切除術(shù)后，對所有患者的康復(fù)情況進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，痊愈患者有133例（73.1%），有效的患者為39例（21.4%），死亡的病例為10例（5.5%）；其中肝內(nèi)膽管狹窄組，痊愈患者有42例（68.9%），有效的患者為19例（31.1%），狹窄解除組有18例，痊愈16例（88.8%），有效的有2例（11.2%）。狹窄沒有解除的共有11例，治療有效的11例（100%），無痊愈患者。

3 討 論

一般而言，左側(cè)肝管較右側(cè)肝管長，且左肝管一般呈水平走向，其橫徑亦是比右肝管橫徑大，左側(cè)肝管很容易受肝圓韌帶壓迫；左肝的體積也比右肝小，左外側(cè)的葉體積僅僅占全肝體積的20%，這是左肝內(nèi)膽管狹窄以及囊狀擴張病高發(fā)的原因，研究表明肝膽管結(jié)石最易發(fā)生于左肝內(nèi)，尤其是左側(cè)外葉。肝左葉的狹窄發(fā)生率是右葉的2倍以上，左葉狹窄的發(fā)生率占57.9%左右，本組的左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石合并狹窄的發(fā)生率為72.1%[1]。

要想達到較好的治療療效，必須確保結(jié)石盡可能的切除干凈，肝內(nèi)膽管狹窄以及肝汁滯留消除干凈，確保殘石能夠順利被取出體外。肝切除術(shù)為主的治療方法，不僅能夠體內(nèi)的結(jié)石，還能直接清除肝內(nèi)膽管存在的狹窄以及擴張反復(fù)出現(xiàn)的病變癥狀，并且一并切除衍生為感染灶的萎縮病肝等。對肝膽管結(jié)石伴發(fā)肝管狹窄的患者采取肝切除術(shù)為主的治療法結(jié)石的清除程度最好，狹窄解除較為可靠，復(fù)發(fā)的發(fā)生率也較低，輔助的治療法較少，能有效的縮短住院時間，只要治療得當(dāng)，手術(shù)的病死率則較低。所以一般限于左外葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采取肝切除術(shù)比較合適[2]。

肝膽管結(jié)石伴發(fā)狹窄的患者很容易感染細菌，不僅膽汁容易被細菌感染，膽石中也存在細菌，本組肝內(nèi)結(jié)石伴發(fā)肝管狹窄的患者均伴有細菌生長。全部病例肝匯管區(qū)均呈現(xiàn)慢性的炎癥感染，在此基礎(chǔ)上行切肝術(shù)，容易被感染。所以術(shù)前應(yīng)做好感染控制的工作，術(shù)中要解除梗塞確保暢通引流，采用褥式縫合，徹底止血。

[1] 蔣筱強.肝膽管結(jié)石合并肝膽管狹窄的外科治療[J].天津醫(yī)藥, 1985,8(8):478-476.

[2] 何振平,劉永雄.肝切除治療肝膽管結(jié)石(附644例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(3): 175-177.

R575.6+2

B

1671-8194（2013）24-0225-02