腹腔鏡手術(shù)前后應(yīng)用甲氨蝶呤預(yù)防持續(xù)性宮外孕的效果比較

張麗芳 李發(fā)紅* 韓 娜 王 倩

（青島市婦女兒童醫(yī)院婦科，山東 青島 266000）

腹腔鏡手術(shù)前后應(yīng)用甲氨蝶呤預(yù)防持續(xù)性宮外孕的效果比較

張麗芳 李發(fā)紅* 韓 娜 王 倩

（青島市婦女兒童醫(yī)院婦科，山東 青島 266000）

目的 比較腹腔鏡手術(shù)前后應(yīng)用氨甲蝶呤預(yù)防持續(xù)性異位妊娠（PEP）的效果。方法 120例輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術(shù)的患者，隨機(jī)分成A組62例和B組58例，A組患者術(shù)前肌內(nèi)注射甲氨蝶呤70mg，B組術(shù)甲氨蝶呤70mg。結(jié)果 A組術(shù)后發(fā)生1例，發(fā)生率為1.6%，B組無(wú)PEP的發(fā)生，兩組的PEP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天兩組患者血清β-HCG值均有大幅度下降，且術(shù)后第1、3、5、12天兩組血清β-HCG的下降率無(wú)明顯差異（P＞0.05）結(jié)論 術(shù)前、術(shù)后使用MTX均能減少PEP的發(fā)生

持續(xù)性宮外孕；腹腔鏡術(shù)后；甲氨蝶呤

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和異位妊娠腹腔鏡手術(shù)的推廣，伴隨而來(lái)的并發(fā)癥是持續(xù)性異位妊娠（PEP）逐漸升高，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為3%～20%[1]，其診治和預(yù)防越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的重視。輸卵管異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)后持續(xù)性宮外孕較難預(yù)測(cè)，預(yù)防性注射MTX可能降低PEP的發(fā)生率。我院自2007年8月至2010年8月對(duì)120例輸卵管異位妊娠者行腹腔鏡保守治療手術(shù)，予術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用氨甲蝶呤（MTX）預(yù)防腹腔鏡術(shù)后PEP，并比較其療效.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院在2007年8月至2011年8月行腹腔鏡下保守性手術(shù)治療的120例患者。隨機(jī)分為A、B兩組，A組62例，B組58例。她們均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～68d；年齡20～41歲，平均25.5歲，彩色多普勒檢查附件區(qū)大小≤5cm混合型包塊，內(nèi)無(wú)胎心搏動(dòng)，腹腔少量?jī)?nèi)出血，術(shù)前查血β-HCG值為2000～8200mIU/mL，均為保留患側(cè)輸卵管的輸卵管妊娠未破例者。兩組的停經(jīng)時(shí)間、年齡及術(shù)前血β-HCG值等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

①輸卵管異位妊娠手術(shù)方法：A、B兩組行相同的手術(shù)方法，均為輸卵管妊娠胚胎清除術(shù)，具體步驟為：a.輸卵管開窗取胚術(shù)：于輸卵管壁最膨大處縱形切開1～2cm，清除其內(nèi)的胚胎組織和血塊，生理鹽水沖洗管腔，然后用可吸收線間斷縫合輸卵管切口。b.輸卵管擠壓術(shù)：傘端妊娠及近傘端的壺腹部妊娠可自輸卵管傘端將妊娠產(chǎn)物及血凝塊擠出，沖洗管腔。常規(guī)送術(shù)中組織物及過(guò)濾后的腹腔吸出物病理檢查，均證實(shí)診斷。②預(yù)防PEP的方法：A組患者于術(shù)前24 h使用MTX 70 mg單次肌內(nèi)注射；B組術(shù)后24h用單次肌內(nèi)注射MTX 70mg。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 判斷PEP的標(biāo)準(zhǔn)

①檢測(cè)術(shù)后患者血清β-HCG無(wú)不降，或下降但72h下降幅度＜55%。②β-HCG于12d以后未恢復(fù)正常.。③發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)出血。上述符合一項(xiàng)即可判斷[2]。

1.3.2 監(jiān)測(cè)血β-HCG的方法

觀察術(shù)后第1、3、5、12天患者血清β-HCG的變化以及恢復(fù)正常的平均時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用確切概率法和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PEP發(fā)生率比較

所有患者術(shù)后病理學(xué)都證實(shí)診斷為輸卵管異位妊娠。120例中89例壺腹部妊娠，傘部27例，間質(zhì)部妊娠4例。A組發(fā)生1例PEP者，PEP發(fā)生率為1.6%。該患者術(shù)前停經(jīng)時(shí)間為56d，血β-HCG為6200mIU/mL，為傘部妊娠術(shù)中行輸卵管擠壓術(shù)，術(shù)后10d突發(fā)性下腹疼痛，行輸卵管切除術(shù)。B組58例中發(fā)生PEP的發(fā)生，比較兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組血β-HCG值變化情況的比較。兩組的血清β-HCG值在術(shù)后第1天均有大幅度下降；術(shù)后第3、5、12天也均下降，比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見表1（術(shù)后血β-HCG值的下降率）。

表1 兩組術(shù)后血清血β-HCG值下降情況比較（）

表1 兩組術(shù)后血清血β-HCG值下降情況比較（）

組別例數(shù)第1天第3天第5天第12天A組6260.12± 19.18 97.66± 6.32 97.98± 7.25 B組5859.30± 19.03 83.17± 18.23 88.13± 23.56 81.25± 17.93 87.32± 23.17

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)用于宮外孕治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后粘連少、縮短患者住院時(shí)間、手術(shù)切口美觀的優(yōu)點(diǎn)，其安全性和效果可與剖腹手術(shù)相媲美。腹腔鏡下宮外孕的保守治療保留了輸卵管的功能，增加了患者今后的生育的機(jī)會(huì)，但同時(shí)也增加了持續(xù)性宮外孕的發(fā)病。發(fā)生PEP與滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)輸卵管的深度有關(guān)[3]。由于輸卵管內(nèi)蛻膜組織發(fā)育的不健全，輸卵管妊娠時(shí)受精卵在輸卵管內(nèi)著床，向肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞，腹腔鏡保守性手術(shù)治療時(shí)如果清理不完全很容易使滋養(yǎng)細(xì)胞殘留。正常情況下，保守性手術(shù)時(shí)能夠清除大部分可能存在于輸卵管管腔內(nèi)、肌層或肌層與漿膜層之間持續(xù)生長(zhǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞，即使殘留少量滋養(yǎng)細(xì)胞，常可自行壞死被吸收，但如殘留較多或持續(xù)生長(zhǎng)則可致持續(xù)性異位妊娠[4]。對(duì)PEP治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的方法，常用藥物有米非司酮、5氟尿嘧啶、前列腺素等，但仍采用MTX為首選藥物[5]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，一種抗代謝的化學(xué)藥物，機(jī)制為通過(guò)結(jié)合細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，阻斷了二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸， 抑制了嘌呤和嘧啶的合成，而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，使妊娠胚胎停止發(fā)育，導(dǎo)致胚胎死亡而吸收[6]。本文資料中，經(jīng)腹腔鏡下保守性手術(shù)結(jié)合MTX治療輸卵管妊娠，兩組術(shù)后血β-HCG均有大幅度下降。A組中，PEP發(fā)生率為1.6%，而B組患者中未有PEP發(fā)生，兩組PEP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。術(shù)前術(shù)后均為全身用藥，藥物副反應(yīng)無(wú)差別?？傊斅压墚愇蝗焉锔骨荤R保守手術(shù)后持續(xù)性宮外孕較難預(yù)測(cè)，綜合考慮病情及發(fā)病的高危因素，科學(xué)的選擇手術(shù)方式，正確的進(jìn)行手術(shù)操作，嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測(cè)，預(yù)防性注射MTX可能降低PEP的發(fā)生率。

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[3] 魏璐華,趙楊,羅懷欽.腹腔鏡下保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的防治探討[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(3):297-298.

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1671-8194（2013）24-0222-02