甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷原因分析及功能保護(hù)

陜西省榆林市第一醫(yī)院（榆林719000） 張 濱 連凌云 李小毅 李福榮 牛福勇 侯建峰

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率較高，約為0．9%～35．3%，尤其是永久性甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率約為2%～33%［1］，患者需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和維生素D，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量［2，3］。甲狀旁腺原位保護(hù)技術(shù)是當(dāng)今最為簡(jiǎn)單確切的甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)。2005年1月至2011年12月期間在我院同一手術(shù)組行甲狀腺手術(shù)共計(jì)319例患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 將行甲狀腺手術(shù)319例患者隨機(jī)分為兩組，原位保護(hù)組及傳統(tǒng)手術(shù)組。術(shù)前5例有甲狀腺手術(shù)史，2例術(shù)前血清鈣、磷或甲狀旁腺激素（PT H）值異常皆排外，余312例納入本研究?jī)?nèi)，見表1。術(shù)后2～3d內(nèi)出現(xiàn)顏面部、四肢麻木或抽搐，多次追蹤血清鈣＜2 mmol/L者經(jīng)治療處理后1～3周左右癥狀消失者為暫時(shí)性甲旁減；癥狀不消失，無(wú)法解脫對(duì)鈣劑依賴者為永久性甲旁減。

2 手術(shù)方法 麻醉方法采用頸叢阻滯或全麻。應(yīng)根據(jù)病變類型和術(shù)中病理結(jié)果合理選擇術(shù)式。根據(jù)術(shù)式選擇弧形切口，Y型切口或L型切口。術(shù)中切斷或向外牽開頸前肌群，顯露甲狀腺上極后，緊貼甲狀腺組織將甲狀腺上動(dòng)脈前后分支分別結(jié)扎。并繼續(xù)于甲狀腺真假被膜間分離結(jié)扎甲狀腺中靜脈，在甲狀腺下動(dòng)脈的第三級(jí)分支的遠(yuǎn)端切斷血管，原位保護(hù)甲狀旁腺避免損傷其血液供應(yīng)。在喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈交叉點(diǎn)上方1c m為中心的周圍，甲狀腺上動(dòng)脈附近以及甲狀腺下后側(cè)方仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺，術(shù)中至少確切保留1～2枚甲狀旁腺。傳統(tǒng)手術(shù)組則常規(guī)切除甲狀腺，不做甲狀旁腺的探查辨認(rèn)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 312例甲狀腺手術(shù)患者基本情況

結(jié) 果

1 甲狀旁腺保護(hù)數(shù)量的統(tǒng)計(jì)：術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)存在于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的甲狀旁腺。我們對(duì)2例患者誤切的3枚甲狀旁腺行胸鎖乳突肌內(nèi)移植（這3枚未記錄為獲得原位保護(hù)）。原位保護(hù)組145例找到2個(gè)或2個(gè)以上的甲狀旁腺，其中114例（78．6%）位于甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉點(diǎn)附近，30例（20．7%）位于甲狀腺上極，有1例（0．7%）位于結(jié)締組織中。5例（3．3%）只找到1個(gè)甲狀旁腺，位于甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉點(diǎn)附近。

2 甲狀腺切除范圍與術(shù)后甲狀旁腺功能減低發(fā)生率：行甲狀腺部分切除、單側(cè)葉次全切除、單側(cè)葉全切除、雙側(cè)葉次全切除、雙側(cè)葉全切、雙側(cè)葉全切及頸淋巴結(jié)清掃者，暫時(shí)性甲旁減發(fā)生率依次為0%、0%、0%、1．23%、1．23%、3．79%，見表2。

3 術(shù)后甲狀旁腺功能評(píng)估及支持治療：所有患者在入院時(shí)，手術(shù)后1、3、5、7d檢查PTH和血鈣。兩組術(shù)后甲狀旁腺功能和血鈣水平狀況比較見表3。出現(xiàn)明顯血鈣降低，手足、顏面部麻木，全身肌肉抽搐等癥狀患者給予葛根素、葡萄糖酸鈣治療后，于1周內(nèi)癥狀消失。所有患者未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下，無(wú)死亡病例。

表2 312例甲狀腺手術(shù)中甲狀腺切除范圍與術(shù)后甲狀旁腺功能減低發(fā)生率（%）

表3 兩組術(shù)后甲狀旁腺功能和血鈣水平狀況比較（例）

討 論

甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定。Alver yd［4］對(duì)354個(gè)成人尸檢發(fā)現(xiàn)：有5個(gè)甲狀旁腺的占3．7%，4個(gè)的占90．6%，3個(gè)的占5．1%，2個(gè)的占0．6%。Akerstrom［5］等在503例尸體解剖中發(fā)現(xiàn)：80%的患者兩側(cè)甲狀旁腺的位置是對(duì)稱的，上甲狀旁腺多數(shù)位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1c m處為中心、直徑2c m的一個(gè)圓形區(qū)域內(nèi)（約占80%）。下甲狀旁腺有60%位于甲狀腺下、后、側(cè)方，17%位于甲狀腺前部較高位置，23%位于胸腺附近或縱隔內(nèi)。甲狀旁腺呈卵圓形或扁平型，外觀呈黃、紅或棕紅色，平均重量每個(gè)35～40 mg。常甲狀旁腺血液供應(yīng)來源于下甲狀腺動(dòng)脈，但仍有20%情況下來源于上甲狀腺動(dòng)脈和最下甲狀腺動(dòng)脈等血管。

對(duì)于甲狀旁腺的損傷的原因，我們的體會(huì)是：①手術(shù)醫(yī)師識(shí)別甲狀旁腺的經(jīng)驗(yàn)不足；②手術(shù)醫(yī)師對(duì)甲狀旁腺的重要性認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為只要保留一側(cè)甲狀旁腺即可；③二次手術(shù)時(shí)，因前一次手術(shù)粘連，影響了對(duì)甲狀旁腺的分辨；④甲狀腺癌手術(shù)時(shí)，解剖層次不清晰以及行中央組淋巴結(jié)清掃時(shí)誤傷甲狀旁腺；⑤甲狀旁腺解剖位置變異導(dǎo)致誤切。因此，為在甲狀腺手術(shù)中降低甲狀旁腺損傷，要求手術(shù)者有強(qiáng)烈的甲狀旁腺保護(hù)意識(shí)，具備堅(jiān)實(shí)的解剖知識(shí)，操作輕柔仔細(xì)，避免盲目鉗夾止血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的手術(shù)中甲狀旁腺功能減退是由于結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干引起的［6］。因此，術(shù)中應(yīng)在甲狀腺下動(dòng)脈第三級(jí)分支處結(jié)扎血管，注意保留供應(yīng)甲狀旁腺的小動(dòng)脈，保護(hù)甲狀旁腺的血供。如術(shù)后患者出現(xiàn)手足麻木等低血鈣癥狀，應(yīng)給予擴(kuò)張血管及補(bǔ)充鈣劑等治療，以解除血管痙攣，保護(hù)甲狀旁腺功能不受損。

根據(jù)我院甲狀腺手術(shù)切除范圍術(shù)后甲旁減發(fā)生率統(tǒng)計(jì)表明，甲狀腺部分切除、單側(cè)葉次全切除、單側(cè)葉全切除、雙側(cè)葉次全切除、雙側(cè)葉全切、雙側(cè)葉全切及頸淋巴結(jié)清掃者暫時(shí)性甲旁減發(fā)生率依次增高，分別為0、0、0、1．23%、1．23%、3．79%。分析其原因可能為選擇雙側(cè)葉全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式的疾病為甲狀腺癌，手術(shù)視野暴露不佳、出血污染、炎癥粘連導(dǎo)致解剖層次不清從而增加手術(shù)難度，從而更容易導(dǎo)致甲狀旁腺損傷。

總之，甲狀旁腺的功能保護(hù)取決于手術(shù)者的強(qiáng)烈的保護(hù)意識(shí)、扎實(shí)的解剖知識(shí)、嫻熟的操作技巧、術(shù)中對(duì)其血供的充分保護(hù)及術(shù)后積極預(yù)防其血管痙攣。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中解剖顯露原位保護(hù)甲狀旁腺，能有效保護(hù)甲狀旁腺的血液供應(yīng)，防止甲狀旁腺被誤切或挫傷，大大降低術(shù)后甲狀旁腺功能減低的發(fā)生率。

［1］王慶兆，魏韜哲．現(xiàn)代甲狀腺外科學(xué)［M］．鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：467．

［2］Agar wal G，Aggar wal V．Is total thyroidectomy the surgical pr ocedure of choice for benign multinodular goiter？An evidence－based review［J］．World J Sur g，2008，32：1313－1324．

［3］Thomusch O，Sekullal C，Dralle H．Rolle der totalen Thyreoidektomie im pri maren therapiekonzept der benignen knotenstr u ma［J］．Der Chir urg，2003，74：437－443．

［4］Alver yd A．Parathyr oid glands in t hyr oid sur ger y：Anatomy of parathyroid glands：Ⅱ．Postoperative hypoparat hyroidis m identification and autotransplantation of parat hyroid glands［J］．Acta Chir Scand，1968，389：1－120．

［5］Akerstrom G，Mal maeus J，Bergstrom R．Surgical anato my of hu man parathyroid glands［J］．Sur ger y，2004，95（1）：14221．

［6］黃 韜．甲狀旁腺術(shù)中損傷的預(yù)防和處理［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（3）：179．