甲氯芬酯聯(lián)合納洛酮治療急性乙醇中毒療效觀察及護(hù)理

胡敏 榮再香 徐之斌 譚志雄 謝展雄

（廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院，廣東 深圳 518110）

甲氯芬酯聯(lián)合納洛酮治療急性乙醇中毒療效觀察及護(hù)理

胡敏 榮再香 徐之斌 譚志雄 謝展雄

（廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院，廣東 深圳 518110）

目的探討甲氯芬酯聯(lián)合納洛酮治療急性乙醇中毒的臨床療效及實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的效果。方法依據(jù)知情同意原則選取2011年6月～2012年10月來(lái)我院急診科就診重度急性乙醇中毒患者120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的納洛酮促醒輔以常規(guī)對(duì)癥護(hù)理；觀察組給予甲氯芬酯、納洛酮聯(lián)合用藥，并對(duì)其實(shí)施有針對(duì)性的安全、呼喚及心理護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者用藥2h后的蘇醒率、平均蘇醒時(shí)間、癥狀消失時(shí)間、安全隱患發(fā)生率及護(hù)理質(zhì)量滿意度。結(jié)果觀察組患者用藥2h后的蘇醒率分別為71.67%和51.33%（P＜0.05）；平均蘇醒時(shí)間和癥狀消失時(shí)間分別為（3.05±0.64）h和（8.46±1.23）h，明顯短于對(duì)照組的（4.61±0.99）h和（12.82±0.75）h（P＜0.05），護(hù)理安全隱患發(fā)生率分別為5.00%和18.33%（P＜0.05）；護(hù)理質(zhì)量滿意度分別為95.00%和85.00%（P＜0.05）。結(jié)論甲氯芬酯聯(lián)合納洛酮治療急性乙醇中毒能縮短患者促醒時(shí)間，更快地解除癥狀；有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)能有效縮短患者的昏迷時(shí)間，降低安全隱患發(fā)生率，提升急診護(hù)理質(zhì)量滿意度。

甲氯芬酯 納洛酮 急性乙醇中毒 療效 護(hù)理

急性乙醇中毒系一次性攝入過(guò)量乙醇或酒類飲料導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài)，是門(mén)診常見(jiàn)急癥之一［1］。我院地處外來(lái)務(wù)工人員集中地帶，周圍人口近100萬(wàn)，務(wù)工人員多為來(lái)自農(nóng)村的青壯年群體，承受著來(lái)自工作、生活、情感、家庭等方面的多重壓力，借酒澆愁者眾，急性乙醇中毒入我院急診科救治者絡(luò)繹不絕，尤以重度中毒者居多。其主要表現(xiàn)為患者入診時(shí)便有嚴(yán)重的意識(shí)障礙，共濟(jì)失調(diào)，言語(yǔ)不清，進(jìn)而昏睡，甚至昏迷?；杳钥芍卵铀璧暮粑脱h(huán)中樞抑制，引起呼吸循環(huán)功能障礙，危及生命［2］。由此，臨床治療急性乙醇中毒的當(dāng)務(wù)之急應(yīng)是：有效地促醒治療或促醒措施、昏睡昏迷期的安全監(jiān)護(hù)及促醒后的心理干預(yù)。自2011年6月起，我科試驗(yàn)用甲氯芬酯加納洛酮聯(lián)合用藥，輔以有針對(duì)性的安全、呼喚及心理護(hù)理干預(yù)措施治療重度急性乙醇中毒昏迷患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)知情同意原則（與患者家屬或陪護(hù)人簽訂知情同意意向書(shū)）選取2011年6月～2012年10月由我科院前急救組接回的重度急性乙醇中毒處于昏睡昏迷期患者120例。其中，男98例，女22例；年齡16～52歲，平均年齡（33.26±5.29）歲。入圍標(biāo)準(zhǔn)：（1）均飲用的是35°～55°的白酒，飲酒量在400～850ml；（2）飲酒后入診時(shí)間在1.5～4.0h之內(nèi)；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）［2］在6～8分；（4）排除糖尿病或其它藥物所致昏睡或昏迷；（5）排除外傷性昏迷；（6）無(wú)心腦血管疾病，無(wú)肝腎功能障礙。將入圍患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各60例，兩組在性別、年齡、所飲白酒度數(shù)及飲用量、就診時(shí)間及GCS評(píng)分等方面差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療 二組患者均在確保呼吸通暢的前提下經(jīng)口插管行電動(dòng)洗胃，以清除胃內(nèi)殘留乙醇，阻斷其進(jìn)一步吸收，而后均立即開(kāi)通靜脈通道給予補(bǔ)液利尿、護(hù)胃擴(kuò)肝等內(nèi)科常規(guī)治療。同時(shí)另建一獨(dú)立靜脈通道，首劑將0.8mg鹽酸納洛酮注射液加入0.9% 氯化鈉注射液100ml中靜滴，隨即另將1.6mg鹽酸納洛酮注射液加入5%的葡萄糖注射液500ml中通過(guò)微量輸液泵持續(xù)靜點(diǎn)，滴速控制在2.5～3ml／min，直至患者 GCS達(dá)到15分左右為止。觀察組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上將0.25g注射用鹽酸甲氯芬酯溶解于0.9%的氯化鈉注射液100ml中，在開(kāi)通第一條靜脈通道時(shí)，排在補(bǔ)液利尿藥前靜滴，必要時(shí)2h后再重復(fù)一次。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 對(duì)照組給予傳統(tǒng)的急性乙醇中毒常規(guī)對(duì)癥護(hù)理：包括：（1）保持呼吸通暢，改善通氣功能：對(duì)重度中毒昏睡昏迷者，取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物阻塞氣道引起窒息，及時(shí)清除口中分泌物和嘔吐物殘留，必要時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑吸氧；（2）協(xié)助管床醫(yī)生催吐或洗胃，去除胃內(nèi)容物，減少乙醇吸收；（3）快速建立靜脈通道，以利藥物促醒及體內(nèi)乙醇氧化排泄；（4）注意保暖：急性乙醇中毒患者大多畏寒怕冷，應(yīng)適當(dāng)調(diào)高室溫，加蓋棉被，避免著涼誘發(fā)其它疾病。

1.2.2.2 觀察組在上述常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上強(qiáng)化如下護(hù)理干預(yù)措施：（1）護(hù)理安全干預(yù)：自本課題申請(qǐng)立項(xiàng)之日起，我科便多次召開(kāi)本科室護(hù)理組長(zhǎng)及骨干碰頭會(huì)，研討和評(píng)估實(shí)施本課題過(guò)程中可能遇到的護(hù)理安全隱患，總結(jié)出重度急性乙醇中毒昏睡昏迷患者護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)由大到小的隱患依次為窒息、誤吸、漏診、墜床、自傷及護(hù)患糾紛等。對(duì)此，在實(shí)施本課題的護(hù)理操作中，要求管床護(hù)士嚴(yán)格遵守急救護(hù)理操作規(guī)程，不折不扣地執(zhí)行醫(yī)囑，并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地作好護(hù)理記錄；加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)密監(jiān)視患者的每一項(xiàng)生命體征和病情變化，重點(diǎn)監(jiān)控患者的呼吸、脈搏、血壓、體溫，觀察患者的顏面及口唇顏色、瞳孔的大小變化，如有異常，立即報(bào)告管床醫(yī)生并協(xié)同醫(yī)生妥善處置；設(shè)置床欄，清除與護(hù)理治療無(wú)關(guān)的人和物；（2）護(hù)理喚醒干預(yù)：在對(duì)乙醇中毒昏睡昏迷患者實(shí)施每一項(xiàng)治療或護(hù)理操作的時(shí)候，我們要求管床護(hù)士一改往日那種只顧自個(gè)操作，對(duì)患者或家屬陪護(hù)三緘其口的傳統(tǒng)模式，而是把身邊的患者當(dāng)做是一位神志正常的朋友或家人，一邊操作一邊以溫柔的語(yǔ)氣和與之協(xié)商的口吻作自我介紹，并對(duì)本次治療或護(hù)理的目的、目標(biāo)、作用及注意事項(xiàng)與身邊這位暫時(shí)保持沉默的朋友積極溝通。如在開(kāi)通多條靜脈通道的時(shí)候，護(hù)士會(huì)說(shuō)：“某某先生（靚女），您好！我是您的管床護(hù)士某某，現(xiàn)在我要在您的另一只手上做一次靜脈穿刺了，以便為您輸入一些讓您盡快醒過(guò)來(lái)的藥物，可能給您帶來(lái)某些不舒服，但過(guò)一會(huì)就好了，請(qǐng)您忍耐一下”等等；（3）心理護(hù)理干預(yù)。從患者入住我科的那刻起，本課題護(hù)理小組便開(kāi)始從其家屬或陪護(hù)朋友處獲取該患者的第一手資料（個(gè)人隱私除外）及本次醉酒的真實(shí)原因，因人而異制定心理干預(yù)措施，待其清醒后，在完成護(hù)理操作的時(shí)候擇機(jī)與之溝通。如對(duì)工作不如意、自感掙錢少、幸福感缺失、無(wú)顏回見(jiàn)江東父老而買醉的患者，護(hù)理小組精心收集并整理了2012年中秋國(guó)慶期間央視播出的《你幸福嗎？》系列采訪視頻集錦，與其一同觀看各種人對(duì)幸福的不同感受，在歡聲笑語(yǔ)中讓患者領(lǐng)悟買醉并不能掩飾悲催，回避并不會(huì)等來(lái)幸福。

1.3 觀察評(píng)定指標(biāo) （1）用藥2h后的蘇醒率：指從開(kāi)始輸入納洛酮或甲氯芬酯等促醒劑后2h每組患者GCS達(dá)到15的例數(shù)及比率；（2）平均蘇醒時(shí)間：指每組患者從用藥開(kāi)始至神志基本恢復(fù)，能正確回答醫(yī)護(hù)人員提問(wèn)，GCS評(píng)分可達(dá)15分的平均時(shí)間；（3）癥狀消失時(shí)間：指從治療開(kāi)始到患者昏睡昏迷基本消失，能下床站立行走且步態(tài)較穩(wěn)的時(shí)間；（4）安全隱患發(fā)生率：指兩組患者發(fā)生窒息、誤吸、漏診、墜床、自傷及護(hù)患糾紛等安全隱患的比率；（5）護(hù)理質(zhì)量滿意度：采用里克特（Likert）量表5級(jí)計(jì)分法［3］，以問(wèn)卷形式請(qǐng)受試患者或家屬出科前1h填寫(xiě)，非常滿意計(jì)5分，比較滿意計(jì)4分，一般計(jì)3分，不太滿意計(jì)2分，很不滿意計(jì)1分，以非常滿意和比較滿意計(jì)算滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析。各計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（表1～4）

表1 兩組患者用藥2h后蘇醒例數(shù)及蘇醒率比較 例（%）

表2 兩組患者平均蘇醒時(shí)間和癥狀消失時(shí)間比較（±s，h）

表2 兩組患者平均蘇醒時(shí)間和癥狀消失時(shí)間比較（±s，h）

組別 例數(shù) 平均蘇醒時(shí)間 癥狀消失時(shí)間觀察組60 3.05±0.64 8.46±1.23對(duì)照組 60 4.61±0.99 12.82±0.75 P＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者護(hù)理安全隱患發(fā)生的比較 （例）

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度的比較 （例）

3 討論

3.1 急性乙醇中毒依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為三期：興奮期、共濟(jì)失調(diào)期和昏迷期。當(dāng)大劑量乙醇透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，便會(huì)抑制大腦皮層及皮層下中樞，造成患者意識(shí)喪失并進(jìn)入昏迷期［4］?；杳云诒憩F(xiàn)為昏睡、瞳孔散大、體溫降低、心率增快、血壓降低、呼吸減慢并有鼾音，嚴(yán)重者因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡［5］。急性乙醇中毒的原理已研究得比較清晰明了，但令人遺憾的是，醫(yī)療界至今還未找到一種特異性藥物或?qū)傩灾委熓侄?，以全方位拮抗乙醇?duì)大腦皮層的抑制，迅速解除因抑制所導(dǎo)致的上述諸多癥狀。由此也提示我們，聯(lián)合用藥促醒加上有效地護(hù)理及干預(yù)手段，或許才是當(dāng)今治療重度急性乙醇中毒的最有效方案。

3.2 鹽酸甲氯芬酯由對(duì)氯苯氧乙酸和二甲氨基乙醇組成［6］，前者能刺激葡萄糖攝取，促進(jìn)腦細(xì)胞的蛋白同化作用和氧化還原代謝，從而興奮處于抑制狀態(tài)的大腦皮層及皮層下中樞，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)；后者被代謝轉(zhuǎn)化，可促進(jìn)細(xì)胞卵磷脂合成［7］，卵磷脂不但能活化腦細(xì)胞，而且可有效清除自由基，保護(hù)細(xì)胞膜，加速機(jī)體代謝，恢復(fù)記憶功能和提高智能；在急性乙醇中毒時(shí)，人體血漿中的β－內(nèi)啡肽增高異常，而β－內(nèi)啡肽對(duì)神經(jīng)中樞有顯著抑制作用［8］。鹽酸納洛酮為內(nèi)源性阿片類受體（腦啡肽、內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽）專一拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性阻滯并取代β－內(nèi)啡肽與受體結(jié)合，從而阻斷β－內(nèi)啡肽類物質(zhì)對(duì)心血管和呼吸調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生的抑制作用，改善中樞性呼吸衰竭，增加腦部血液供應(yīng)，延長(zhǎng)神經(jīng)細(xì)胞的存活時(shí)間，減輕腦細(xì)胞的壞死。甲氯芬酯和納洛酮的上述作用機(jī)理無(wú)疑對(duì)其聯(lián)合用藥治療重度急性乙醇中毒提供了理論依據(jù)。

3.3 一套完美且成功的搶救、治療絕對(duì)不可或缺成熟、默契的護(hù)理配合，對(duì)于重度急性乙醇中毒患者的搶救治療同樣如此。乙醇中毒的興奮期、共濟(jì)失調(diào)期及昏睡期患者，都存在著護(hù)理安全隱患，近年來(lái)越來(lái)越受到人們的關(guān)注［9］。護(hù)理安全是保障患者生命安全的必備條件，是減少質(zhì)量缺陷，提高治療水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重度急性乙醇中毒患者在昏迷不醒狀態(tài)下時(shí)有嘔吐和躁動(dòng)，如此便很容易導(dǎo)致誤吸、窒息、自傷、墜床等安全事故，最終衍變?yōu)獒t(yī)患、護(hù)患糾紛。及早評(píng)估，規(guī)范操作，強(qiáng)化床邊巡視等干預(yù)措施，是有效減少此類隱患發(fā)生的關(guān)鍵。

3.4 昏迷病人的早日復(fù)蘇一直是醫(yī)學(xué)上的難題，由于導(dǎo)致病人昏迷的原因及病理生理極為復(fù)雜，因而在臨床的治療不可能只采用單一的方法得到顯著療效［10］。在本課題研究中，我們嘗試在常規(guī)促醒藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，采用呼喚式護(hù)理干預(yù)來(lái)促進(jìn)重度急性乙醇中毒患者盡早蘇醒。呼喚刺激不僅可以幫助診斷，而且對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)也至關(guān)重要［11］。同時(shí)也給往日沉悶、嚴(yán)肅、緊張的護(hù)理氛圍注入了些新鮮、生動(dòng)、平和的成分，獲得了患者家屬及陪護(hù)人員的一致認(rèn)可。

3.5 絕大多數(shù)急性乙醇中毒患者促醒后，仍有嚴(yán)重的負(fù)性心理問(wèn)題，或?qū)ψ约旱臓€醉如泥深感內(nèi)疚；或?qū)σ粫r(shí)的放縱造成經(jīng)濟(jì)損失追悔不已，也有一部分患者仍沉溺于失意的情感漩渦中不能自拔。急診科護(hù)士抓住患者有限的治療間隙，與患者展開(kāi)心與心的交流及健康知識(shí)宣教。一付溫暖的“心靈雞湯”讓患者釋放了壓力，解除了急性乙醇中毒對(duì)個(gè)人身心乃至社會(huì)的危害，同時(shí)也和諧了醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。

通過(guò)本課題的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，甲氯芬酯聯(lián)合納洛酮治療重度急性乙醇中毒，輔以針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，能有效縮短昏迷患者促醒時(shí)間，降低護(hù)理安全隱患發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量，不失為當(dāng)今一種快捷、安全、有效的治療模式。

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Meclofenocate Nalox one Acute alcoholism Curative effect Nursing

胡敏（1968－），女，廣東，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事急診科護(hù)理及管理工作

R472.2

B

1002－6975（2013）06－0517－04

2012－12－10）