手足癬并發(fā)感染236例臨床分析

占 萍，李智華，江 情，金 云，耿承芳，陶 麗，羅云鵬，周柳華，劉維達(dá)

手足癬是最常見(jiàn)的真菌感染性皮膚病，臨床上最常見(jiàn)的為足癬，其次為手足癬并發(fā)感染，單獨(dú)手癬患者較少見(jiàn)。手足癬并發(fā)感染者常以“兩足一手綜合征”形式出現(xiàn)，“兩足兩手型”次之[1-5]。我們?cè)鴮?duì)113 例“兩足一手綜合征”進(jìn)行臨床病例分析和實(shí)驗(yàn)室研究，發(fā)現(xiàn)患者的手部菌株70%以上來(lái)自足部，與單純足癬患者相比，該類患者更喜歡用手搔抓病足，從而推測(cè)手足間接觸習(xí)慣可能是手足癬間相互傳染的危險(xiǎn)因素[6-8]。為進(jìn)一步調(diào)查手足癬并發(fā)感染者的臨床和致病菌特點(diǎn)，探討手癬和足癬之間的聯(lián)系，我們對(duì)236 例臨床手足癬并發(fā)感染的患者進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

研究對(duì)象來(lái)自江西省皮膚病?？漆t(yī)院2011 年4月～9 月到真菌科進(jìn)行真菌檢查的患者，收集其中所有真菌直接鏡檢陽(yáng)性的手足癬并發(fā)感染患者。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。征得患者同意后完成調(diào)查表相關(guān)項(xiàng)目的填寫(xiě)，采集病史，并進(jìn)行真菌學(xué)檢查。

1.1 一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

包括編號(hào)、患者姓名、性別、年齡、具體職業(yè)（最后根據(jù)勞動(dòng)強(qiáng)度分為腦力勞動(dòng)為主和體力勞動(dòng)為主）、家庭住址、聯(lián)系電話、就診日期等。

1.2 臨床資料

包括感染手、手足癬病程、自覺(jué)癥狀及臨床類型（分為角化增生型、水皰型和趾間糜爛型）；優(yōu)勢(shì)手（定義為患者習(xí)慣勞作的手，詢問(wèn)患者寫(xiě)字、用筷、打乒乓球或羽毛球時(shí)的用手習(xí)慣，以兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上都習(xí)慣使用的手為優(yōu)勢(shì)手）、手的勞動(dòng)強(qiáng)度（分“輕度”和“重度”）、搔抓習(xí)慣（每天均有用手搔抓足部動(dòng)作的為“有”，否則為“無(wú)”，有搔抓習(xí)慣者繼續(xù)詢問(wèn)搔抓手，分為“左手”，“右手”或“雙手”）、搔抓手與發(fā)病手吻合情況(“符合”指受累手與搔抓手相符合，否則為“不符合”)和洗手次數(shù)（每天洗手4 次以上為“多”，4 次及以下為“少”）。其他相關(guān)情況包括：并發(fā)甲癬、并發(fā)甲癬以外其他“癬病”，并發(fā)系統(tǒng)疾病、手足癬陽(yáng)性家族史等。

1.3 真菌鏡檢和培養(yǎng)

可疑感染部位刮取皮屑行10%KOH 直接鏡檢，陽(yáng)性者再次取材進(jìn)行真菌培養(yǎng)。培養(yǎng)基選擇含氯霉素0.125 mg/ml、放線菌酮0.5 mg/ml 的SDA 培養(yǎng)基，26℃恒溫培養(yǎng)。每周兩次觀察培養(yǎng)標(biāo)本，陽(yáng)性標(biāo)本鑒定到菌種（包括菌落特點(diǎn)、鏡下結(jié)構(gòu)、玻片培養(yǎng)、以及尿素酶實(shí)驗(yàn)等），陰性標(biāo)本保存到4 周后無(wú)真菌生長(zhǎng)才丟棄，混合感染標(biāo)本只讀取皮膚癬菌。本試驗(yàn)只收集皮膚癬菌，酵母菌不納入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間分析采用χ2 檢驗(yàn)（1 ＜T＜5，而n ＞40 時(shí)，計(jì)算校正χ2 ；T ＜1 或n ＜40 時(shí)，采用確切概率法）；兩組間年齡、病程差異采用方差分析。取P ＜0.05（檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收集到236 例手足癬并發(fā)感染者。兩足一手型感染者（下稱“1 組”）182 例，兩足兩手型感染者（下稱“2 組”）54 例。流行病學(xué)、臨床及真菌學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。1 組和2 組患者平均年齡分別為（41.4±13.9）歲和（42.6±13.1）歲，足癬平均病程為（9.99±9.4）年（1 個(gè)月～ 65 年）和（10.1±8.45）年（6個(gè)月～40 年）。平均年齡和足癬病程經(jīng)方差分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手癬病程分別為（5.1±5.2）年（5 個(gè)月～ 30 年）和（8.7±7.7）年（6 個(gè)月～ 30 年），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=13.682，P=0.000）。在1 組患者中，足癬平均早發(fā)于手癬5 年[(4.94±7.64)年] (t=8.71，P=0.000, 95%CI 3.82 ～60.5)。

1 組里，右手感染者略多（右手為53.3%，左手為46.7%)。勞動(dòng)強(qiáng)度2 組高于1 組(χ2=6.065，P=0.014)，1 組患者以腦力勞動(dòng)為主，而2 組患者主要以體力勞動(dòng)為主。184 例（78.0%）患者習(xí)慣搔抓的手與發(fā)病手相符合，其他52 例（22.0%）不符合或者無(wú)搔抓習(xí)慣，搔抓與手部感染間存在可能的相關(guān)性 （χ2=65.451，P=0.000）。

1 組患者并發(fā)甲癬率（51.1%） 低于2 組患者（79.6%）（χ2=13.882，P=0.000）。并發(fā)其他癬病比例均較低，1 組18 例，2 組7 例。并發(fā)系統(tǒng)疾病情況：1 組9 例（高血壓5 例，胃炎1 例，糖尿病1 例，銀屑病2 例），2 組4 例（精神分裂、胃炎、高血壓，風(fēng)濕各1 例）。

在臨床皮損上，大部分患者表現(xiàn)為角化增生型：手癬占88.5%（1 組87.6%，2 組91.4%），足癬占71.5%（1 組70.7%，2 組73.8%）。

兩組患者各感染部位均取皮損培養(yǎng)，762 份標(biāo)本共分離陽(yáng)性標(biāo)本546 份，陽(yáng)性率71.7%，鑒定結(jié)果見(jiàn)表1。紅色毛癬菌為最常見(jiàn)的致病菌種（551 株，占95.5%），其他菌種有絮狀表皮癬菌（12 株，2.1%）， 紫色毛癬菌（7 株，1.2%）和須癬毛癬菌（7 株，1.2%）。在1 組患者，共有107 例患者3 個(gè)部位培養(yǎng)均陽(yáng)性，其中101 例（94.4%）的患者各部位感染同一種菌，另6 例不盡相同。2 組患者，共有37 例4 個(gè)部位培養(yǎng)均陽(yáng)性，其中35 例（94.6%）各部位為同一菌種，另2 例不盡相同。

3 討論

手足癬是指皮膚癬菌感染手掌、足跖、指趾屈側(cè)及指趾間等部位引起紅斑、水皰、脫屑、增厚等皮損的疾病，是臨床最為常見(jiàn)的皮膚癬菌病，手足癬并發(fā)感染者多以“兩足一手”的形式存在，單手感染的原因尚不明確。在我們既往的研究中，通過(guò)收集113 例“兩足一手綜合征”患者，分析其臨床特點(diǎn)和病原菌特點(diǎn)（包括形態(tài)學(xué)菌種鑒定和基因分型），通過(guò)與單純足癬對(duì)照，初步推測(cè)該病是足癬向手癬傳染的一種特殊表現(xiàn)形式，患者用手搔抓病足是其手部發(fā)病的危險(xiǎn)因素[6-8]。為進(jìn)一步驗(yàn)證以上結(jié)論，并了解手足癬的臨床特點(diǎn)及相互聯(lián)系，我們?cè)O(shè)計(jì)了本研究，在一定時(shí)間段內(nèi)（半年），收集所有來(lái)我院真菌科室進(jìn)行真菌檢查的手足癬并發(fā)感染患者，數(shù)據(jù)顯示，236 例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中，“兩足一手型”感染者占77.1%，“兩足兩手型”感染者占22.9%，比例與Daniel 等[5]的報(bào)道相似，也提示臨床醫(yī)師對(duì)前來(lái)就診的手癬患者應(yīng)檢查其足部，在治療手癬時(shí)應(yīng)兼顧治療足癬，才能真正阻斷傳染源。

兩組患者均以男性患者較多。皮膚癬菌患者中一般男性患者偏多，因此男性被認(rèn)為是皮膚癬菌的易感因素，這在我們的實(shí)驗(yàn)中再次被印證。

勞動(dòng)強(qiáng)度是否與手癬發(fā)病相關(guān)一直是“兩足一手綜合征”研究中特別關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。Daniel 是最早較為系統(tǒng)研究“兩足一手綜合征”的學(xué)者，他發(fā)現(xiàn)勞動(dòng)強(qiáng)度大的患者手癬發(fā)病年齡偏早[5]。在本次研究我們發(fā)現(xiàn)，單側(cè)手癬患者比雙側(cè)手癬患者勞動(dòng)強(qiáng)度輕，與Daniel的結(jié)論相同，也與皮膚癬菌致病機(jī)制相符合。皮膚癬菌病為病原菌感染皮膚角質(zhì)層引起的一種慢性傳染性疾病，病原菌的侵入有一個(gè)粘附、侵入的過(guò)程，手足部皮膚輕微的外傷理應(yīng)可加助疾病的發(fā)生，因此勞動(dòng)強(qiáng)度與手足癬的發(fā)生有一定關(guān)系。另外，“兩足一手綜合征”中右手感染偏多，即優(yōu)勢(shì)手（習(xí)慣勞作的手）更容易感染手癬，這些均提示，勞動(dòng)強(qiáng)度在手部感染中存在一定作用，勞動(dòng)強(qiáng)度大者更容易發(fā)生手癬，雙側(cè)手感染的風(fēng)險(xiǎn)也將增高[9]。

表1 236例手足癬患者臨床資料和真菌學(xué)檢查 [例]

手足接觸習(xí)慣也是被特別關(guān)注的一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)手的搔抓習(xí)慣與手癬發(fā)病相關(guān)。在本次研究中我們?cè)俅伟l(fā)現(xiàn)，搔抓手與發(fā)病手相符達(dá)78%，患者習(xí)慣搔抓的手發(fā)生手癬比例顯著增高，進(jìn)一步證實(shí)了前面的結(jié)論：足癬患者用手搔抓病足，將足部病原菌帶至手部，導(dǎo)致手癬的發(fā)生。

人群中隨著年齡的增高，手足癬患者會(huì)逐步增多。在本次研究中，兩組患者年齡和足癬病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩足兩手型患者的平均值都略大，手癬病程較兩足一手型長(zhǎng)，合并甲癬比例也增高。這些數(shù)據(jù)均說(shuō)明手足癬、甲癬是一個(gè)慢性感染性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，感染部位會(huì)增多，人群發(fā)病率增高。

紅色毛癬菌為手足癬的優(yōu)勢(shì)菌種，常引起角化增生型改變。在我們的研究中，該菌種比例均高達(dá)92%以上。手足癬類型均以角化增生型為主。同一患者多部位菌種相同者比例高達(dá)94%。在我們先前的基因分型研究中，也發(fā)現(xiàn)手足部同一菌株來(lái)源者比例在80%左右[6,7]。

綜合以上這些數(shù)據(jù)，我們有充分的證據(jù)說(shuō)明，兩足一手型和兩足兩手型手足癬患者手部感染的菌株主要來(lái)自于足部，“一手”和“兩手”均是足癬向手部傳染的結(jié)果（小部分患者是手部向足部傳染），是手足癬并發(fā)感染的一種特殊臨床表現(xiàn)形式。因此，作為臨床醫(yī)生，我們有責(zé)任告知足癬患者，為了預(yù)防手癬的發(fā)生，應(yīng)該避免用手搔抓病足和接觸病甲，平時(shí)勤于洗手，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣；同時(shí)應(yīng)該積極治愈皮膚癬菌病，杜絕病原菌向其他部位和周?chē)巳簜鞑ァ?/p>

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