多層CT 小腸造影與單氣囊小腸鏡對(duì)小腸梗阻的診斷價(jià)值

李 娜，趙曉軍，王海紅，王 昕，李愛琴，謝 惠，余東亮，韓 英，盛劍秋

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

小腸梗阻(small bowel obstruction，SBO)是一種常見的急腹癥，本病發(fā)展迅速，需要快速準(zhǔn)確地做出診斷并予以合理、有效地治療。小腸梗阻的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、病史和影像學(xué)檢查［1］。腹部平片是常用的篩查方法，但只能初步明確有無梗阻及梗阻的大致位置，其準(zhǔn)確性為46%～80%［2］。多層CT 小腸造影(multi-slice computed tomography enterography，MSCTE)可以清晰顯示腸腔、腸壁、系膜以及腹腔內(nèi)情況，可以判斷有無小腸梗阻以及梗阻的原因、部位和梗阻程度等細(xì)節(jié)。單氣囊小腸鏡(single balloon enteroscopy，SBE)不僅可以對(duì)全小腸進(jìn)行直視下觀察，還可提供病理學(xué)診斷依據(jù)。本文旨在探討MSCTE 聯(lián)合SBE 運(yùn)用在小腸梗阻性病變中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月－2013年2月臨床和/或腹部X 線平片疑為小腸梗阻的患者30例，男23例，女7例，年齡18～79歲，平均年齡(50.23± 18.39)歲，8例有腹部手術(shù)史。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣。排除標(biāo)準(zhǔn):可疑腸穿孔、腸瘺、食管狹窄及吞咽困難者;安裝心臟起搏器等電子醫(yī)療設(shè)備者;孕婦;心肺功能不好，無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法 所有患者先行MSCTE 檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇經(jīng)口或經(jīng)肛SBE 檢查;MSCTE 檢查結(jié)果陰性者，首先選擇經(jīng)口SBE 檢查。以活檢病理或手術(shù)病理作為最終診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTE和SBE 診斷情況 MSCTE 檢查診斷小腸梗阻的靈敏度為85.19%，特異度為66.67%，陽性預(yù)測(cè)值為95.83%，陰性預(yù)測(cè)值為33.33%。SBE 檢查分別為81.48%、100%、100%和37.50%。

2.2 MSCTE 檢查診斷陽性病變情況 MSCTE 檢查發(fā)現(xiàn)陽性病變24例，狹窄性病變4例，腸壁增厚性病變8例，狹窄并增厚性病變2例，腸腔擴(kuò)張3例，腫物3例，壁外病變1例，異常強(qiáng)化1例，扭轉(zhuǎn)不良1例，致密影1例，MSCTE 檢查與最后診斷一致性見表1。

2.3 SBE 檢查診斷陽性病變情況 SBE 檢查發(fā)現(xiàn)陽性病變22例，狹窄性病變4例，狹窄并增厚性病變7例，單純潰瘍性病變5例，腫物3例，腸腔擴(kuò)張2例，液體潴留1例，SBE 檢查與最后診斷一致性見表1。

表1 MSCTE和SBE 診斷結(jié)果與最后診斷情況Tab 1 Diagnostic yield of MSCTE vs SBE according to final diagnosis

2.4 MSCTE和SBE 檢出病變一致性情況 MSCTE和SBE 檢出病變一致性為53.33%(16/30)。MSCTE檢查陽性、SBE 陰性的病變6例，狹窄性病變1例，狹窄并增厚性病變1例，腸壁異常強(qiáng)化1例，增厚性病變2例，壁外病變1例，最后診斷為黏連性腸梗阻4例，局限性回結(jié)腸炎1例，1例未見異常;SBE 檢查陽性而MSCTE 檢查陰性病變4例，均為潰瘍性病變，最后診斷為NSAIDs 相關(guān)性腸炎1例，非特異性潰瘍1例，黏連性腸梗阻2例。

2.5 指導(dǎo)進(jìn)鏡 根據(jù)MSCTE 檢查結(jié)果選擇SBE 進(jìn)鏡方式，MSCTE 檢查陽性24例，SBE 進(jìn)鏡方式選擇正確23例(95.83%)，選擇錯(cuò)誤1例;MSCTE 檢查陰性6例，首選經(jīng)口進(jìn)鏡，選擇正確2例(33.33%)，錯(cuò)誤4例，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 治療及隨訪 30例患者中，14例行外科手術(shù)治療，16例行內(nèi)科保守治療，腸梗阻癥狀均得到緩解。隨訪1個(gè)月～3年，1例腸結(jié)核患者并發(fā)壞死性小腸炎死亡，其余患者恢復(fù)良好，未再發(fā)生腸梗阻癥狀。

3 討論

小腸梗阻病因繁多、病情復(fù)雜，是臨床診斷和治療的難題。而臨床治療又要求對(duì)疑有小腸梗阻的患者作必要檢查和盡快診斷，為梗阻治療提供準(zhǔn)確的定位和定性診斷。

影像技術(shù)的發(fā)展為小腸梗阻提供了很好的診斷手段。隨著多層螺旋CT的使用及強(qiáng)大后處理功能的開發(fā)和利用，為CT 精確診斷小腸梗阻提供有利條件。MSCTE 通過引入對(duì)比劑使小腸充分?jǐn)U張，顯示小腸病變，提高對(duì)小腸病變?cè)\斷的能力［3］。

Beall等［4］對(duì)44例可疑小腸梗阻患者(1997～1998)進(jìn)行螺旋CT(口服或靜脈注射對(duì)比劑)與核磁共振比較的前瞻性研究結(jié)果顯示，在鑒別有無梗阻方面，CT 敏感性為71%，特異性為71%。本組資料顯示MSCTE 檢查診斷小腸梗阻的靈敏度為85.19%，特異度為66.67%，陽性預(yù)測(cè)值為95.83%，陰性預(yù)測(cè)值為33.33%。

MSCTE 能指導(dǎo)SBE 選擇進(jìn)鏡方式。本組30例患者，MSCTE 檢查陽性者24例，根據(jù)結(jié)果提示選擇SBE進(jìn)鏡方式，選擇正確23例(95.83%)，MSCTE 檢查陰性6例，首選經(jīng)口進(jìn)鏡，選擇正確2例(33.33%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一項(xiàng)CT和雙氣囊小腸鏡(double balloon enteroscopy，DBE)在不明原因消化道出血應(yīng)用的研究中，根據(jù)CT 結(jié)果選擇DBE 進(jìn)鏡方式，CT 檢查陽性首選進(jìn)鏡方式正確率為(100%)，而CT檢查陰性正確率為(52.9%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］，同我們的研究結(jié)果一致。

MSCTE 也有一些不足，對(duì)于嚴(yán)重腸梗阻患者慎重，應(yīng)密切結(jié)合臨床，避免加重患者病情。本組1例腸梗阻患者，未服用對(duì)比劑，因小腸完全梗阻，腸腔內(nèi)大量液體潴留，同樣可以顯示梗阻部位(見圖1)。

孫波等［6］報(bào)道DBE 診斷小腸不完全梗阻病因的靈敏度為96.4%，特異度為100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為50.0%。本組資料SBE 診斷小腸梗阻的靈敏度為81.48%，特異度為100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為37.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

SBE對(duì)小的潰瘍性病變的診斷能力高于MSCTE，但對(duì)多發(fā)狹窄性病變的診斷能力低于MSCTE，特別是腸腔狹窄，小腸鏡鏡身無法通過狹窄段，不能完成全小腸檢查(見圖2)。

圖1 A MSCTE 示胃及空腸充液擴(kuò)張，可見迂曲腸袢，內(nèi)見多發(fā)氣液平面，于右側(cè)腹、盆腔上緣水平擴(kuò)張腸管突然狹窄(約第3組小腸)，局部管壁稍厚，遠(yuǎn)側(cè)腸管未見充液及擴(kuò)張;1B:SBE 發(fā)現(xiàn)小腸狹窄并潰瘍形成。最后診斷為克羅恩病;圖2A MSCTE 示第5組小腸2 段腸管管腔狹窄，腸壁增厚;2B:SBE 發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄。最后診斷為克羅恩病Fig 1 A:MSCTE performed before SBE.Abundant bowel gas was observed as a contrast to distend the small intestinal lumen.A focal bowel thickening was discovered (arrows);1B:Oral route SBE examination showed lumen stenosis and ulceration (arrows).The final diagnosis was Crohn’s disease;Fig 2 A:MSCTE showed that two segment of small intestinal lumen stenosis and intestinal wall thickening (arrows);2B:Anal route SBE examination showed lumen stenosis (arrows).The final diagnosis was Crohn’s disease

文獻(xiàn)報(bào)道我國小腸梗阻最常見原因?yàn)槟c黏連，本組30例患者，最后診斷為黏連性腸梗阻者8例(26.67%)，8例黏連性腸梗阻患者中，7例有腹部手術(shù)病史，占87.5(7/8)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似［7］，其次是克羅恩病5例。國外一項(xiàng)超過700例患者的研究指出CT 小腸造影(computed tomography enterography，CTE)是用于炎癥性腸病檢查的首選方法［8］。MSCTE 因是無創(chuàng)的檢查方法，還可以用于克羅恩病的隨訪檢查。

MSCTE和SBE對(duì)小腸梗阻的診斷有較好的效果，MSCTE 不僅能夠顯示整個(gè)胃腸道病變，同時(shí)還能夠提供管腔外及其腹腔器官的細(xì)微解剖，而且可指導(dǎo)SBE的進(jìn)鏡途徑;SBE 不僅可對(duì)小腸進(jìn)行直視下觀察，同時(shí)可進(jìn)行活檢行病理學(xué)檢查，能明確小腸病變的性質(zhì)。MSCTE和SBE 聯(lián)合運(yùn)用，可提高對(duì)小腸梗阻性病變的診斷率，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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