對(duì)電子病歷的理解和應(yīng)用體會(huì)

楊東

吉林市人民醫(yī)院信息科，吉林 吉林 132001

最初人們對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)只是非紙質(zhì)化的病歷存儲(chǔ)，主要解決病歷的錄入和存儲(chǔ)問(wèn)題，如今的醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展成為以電子病歷為核心的面向醫(yī)療全過(guò)程的信息平臺(tái)。

1 對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)

2010年衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，指出電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式[1]。在同年衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》。規(guī)范中明確電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(mén)(急) 診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)[2]。

可見(jiàn)，在現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)電子病歷的表述的核心一是形成并存儲(chǔ)電子化的醫(yī)療信息，二是涵蓋范圍包括臨床活動(dòng)的方方面面，包括診療，護(hù)理，手術(shù)，輸血，檢驗(yàn)檢查，病理，質(zhì)量控制。目的是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。也就是說(shuō)電子病歷不只是法律文書(shū)和證據(jù)文檔，還要管理醫(yī)療活動(dòng)的方方面面。

美國(guó)醫(yī)療信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)(Healthcare Information and Management System Society，HIMSS) 在2006年提出了電子病歷系統(tǒng)概念以及系統(tǒng)構(gòu)成。HIMSS 電子病歷是指一種應(yīng)用系統(tǒng)環(huán)境, HIMSS電子病歷系統(tǒng)支持門(mén)診、住院醫(yī)療記錄的電子化,從事記錄、監(jiān)測(cè)和管理醫(yī)療服務(wù)等工作，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)是病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的具有法律效力的記錄資料。HIMSS電子病歷系統(tǒng)構(gòu)成部件包括: 臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù), 受控醫(yī)療詞匯表，臨床決策支持，計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑錄入，藥房系統(tǒng)以及臨床文檔系統(tǒng)[3]。

臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)是電子病歷系統(tǒng)文檔存儲(chǔ)中心，以符合HL7 CDA規(guī)范的方式生成[4]。受控醫(yī)療詞匯表的作用是易于收集、存儲(chǔ)、交換、查找和分析數(shù)據(jù)，對(duì)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。臨床決策支持用來(lái)協(xié)助臨床診斷或者治療。包括疾病診斷支持和疾病發(fā)生概率建模，可能診療方案的效能分析?？梢?jiàn)HIMSS的觀點(diǎn)更重視臨床決策支持和數(shù)據(jù)的有效利用。

基于XML開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的電子病歷系統(tǒng)是結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化、可共享的信息系統(tǒng)，能夠?qū)⑨t(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)集成到電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)?？蓴U(kuò)展標(biāo)記語(yǔ)言XML用于數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，使用元素和屬性來(lái)描述數(shù)據(jù)，在描述數(shù)據(jù)的過(guò)程中突出對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的描述達(dá)到體現(xiàn)各數(shù)據(jù)之間的關(guān)系的目的，XML語(yǔ)言提供了標(biāo)記對(duì)象的簡(jiǎn)單方法，解決了應(yīng)用系統(tǒng)之間的互通性。多個(gè)應(yīng)用程序可以共享和解析同一個(gè)XML文件，XML技術(shù)則成為數(shù)據(jù)交換和傳輸?shù)耐ㄓ霉ぞ?。Web Service 是一種新的面向函數(shù)和方法的應(yīng)用集成技術(shù)，進(jìn)行信息傳遞易于被訪問(wèn)和返回結(jié)果，實(shí)現(xiàn)不同平臺(tái)的相互操作，使得異構(gòu)平臺(tái)上的應(yīng)用易于集成?；赬ML技術(shù)的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用Web Service集成技術(shù)整合異構(gòu)數(shù)據(jù)。

我院2012年開(kāi)始使用東軟的新版電子病歷EMR，新版電子病歷符合衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求、更能滿足臨床業(yè)務(wù)需求，基于臨床業(yè)務(wù)場(chǎng)景，組織臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，采用易于理解易于操作的可視化圖表、圖形界面，病歷錄入更高效，由面向費(fèi)用的醫(yī)囑管理轉(zhuǎn)換為面向臨床的醫(yī)囑管理，由單一的面向存儲(chǔ)的病歷記載轉(zhuǎn)換為面向醫(yī)療全過(guò)程以病歷為核心的業(yè)務(wù)整合和質(zhì)控管理，搭載臨床知識(shí)庫(kù)、實(shí)現(xiàn)輔助決策和語(yǔ)義檢索（DWH），建立數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

圖1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

2 新版電子病歷的功能描述和特點(diǎn)

2.1 病歷錄入方式

集成了類(lèi)WORD的錄入方式，簡(jiǎn)單直觀，所見(jiàn)即所得，使病歷書(shū)寫(xiě)變得更容易。系統(tǒng)提供多種錄入方式，提高效率和病歷質(zhì)量，醫(yī)生易于接受。除提供文本、勾選、單選、多選錄入方式外，還提供數(shù)字元素、日期元素、多種醫(yī)學(xué)公式和表格錄入方式。提供強(qiáng)大的圖片編輯功能，提供多種醫(yī)學(xué)圖形標(biāo)記，如神經(jīng)創(chuàng)傷標(biāo)記、傷疤標(biāo)記、出血標(biāo)記等。

整合結(jié)構(gòu)化錄入和智能聯(lián)想錄入，提升病歷結(jié)構(gòu)化的程度，提升錄入的效率，同時(shí)將SNOMED應(yīng)用于臨床，創(chuàng)建醫(yī)學(xué)詞匯庫(kù)。

提供標(biāo)準(zhǔn)ICD10、中醫(yī)診斷、中醫(yī)癥候開(kāi)立診斷，允許建立院內(nèi)診斷，提供設(shè)置科室、個(gè)人常用診斷，提升錄入效率。

提供醫(yī)院、科室、個(gè)人三級(jí)的權(quán)限設(shè)置模板組套錄入，提供復(fù)用既往的病歷功能，進(jìn)一步提升錄入效率。

護(hù)理文書(shū)錄入，提供基于規(guī)則的護(hù)理批量錄入方式。

2.2 以病歷為核心的集成

由面向收費(fèi)的醫(yī)囑轉(zhuǎn)為面向臨床的醫(yī)囑。對(duì)醫(yī)囑精細(xì)化分類(lèi)，針對(duì)不同類(lèi)別醫(yī)囑的需要，因構(gòu)成要素不同，擁有不同的開(kāi)立畫(huà)面，并根據(jù)需要搭載臨床信息。

加載不同醫(yī)保付費(fèi)方式所對(duì)應(yīng)的藥品和診療目錄，方便醫(yī)生使用。

2.2.1 與LIS系統(tǒng)的應(yīng)用集成

病歷中直接復(fù)用檢驗(yàn)結(jié)果，直接插入到病程記錄，無(wú)須轉(zhuǎn)抄；提供危急值管理，即醫(yī)生可將實(shí)時(shí)的檢驗(yàn)值與病情對(duì)照，向檢驗(yàn)科提出是否復(fù)檢要求。

2.2.2 與PACS系統(tǒng)的應(yīng)用集成

由醫(yī)生填寫(xiě)電子申請(qǐng)單，系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則自動(dòng)排隊(duì)形成預(yù)約時(shí)間；可實(shí)時(shí)查看影像圖片和報(bào)告單，病歷中可直接復(fù)用。

2.3 手術(shù)流程管理

手術(shù)流程可以根據(jù)醫(yī)院定制對(duì)流程進(jìn)行規(guī)范化管理，避免醫(yī)療差錯(cuò)。包括申請(qǐng)、審批、通過(guò)、排臺(tái)、術(shù)前評(píng)估、訪視、術(shù)中術(shù)后管理。臨床醫(yī)生提起手術(shù)申請(qǐng)，會(huì)經(jīng)由內(nèi)置的質(zhì)控檢查，譬如提示未作術(shù)前討論等，設(shè)有術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，在需要上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)務(wù)部審批時(shí)系統(tǒng)使用審批功能。

2.4 醫(yī)療質(zhì)量控制

在病歷保存時(shí)，根據(jù)病歷校驗(yàn)的規(guī)則對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行校驗(yàn)，系統(tǒng)給予提醒或拒絕保存操作。根據(jù)結(jié)構(gòu)化的關(guān)鍵字校驗(yàn)病歷內(nèi)容，如入院記錄與出院記錄中的入院診斷應(yīng)該一致；如體溫不能高于45℃；如女性患者不能描述前列腺、男性患者不能描述月經(jīng)史；醫(yī)學(xué)詞匯用語(yǔ)不規(guī)范等等。系統(tǒng)允許用戶定義質(zhì)控規(guī)則和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，提供實(shí)時(shí)的環(huán)節(jié)監(jiān)控功能。

2.5 臨床數(shù)據(jù)歸檔

通過(guò)創(chuàng)建臨床信息數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，根據(jù)結(jié)構(gòu)化的關(guān)鍵字條件從出院患者的病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查等臨床信息中進(jìn)行數(shù)據(jù)抽取，為數(shù)據(jù)挖掘檢索提供完整的數(shù)據(jù)源，提供強(qiáng)大的基于語(yǔ)義的查詢功能。

2.6 數(shù)據(jù)挖掘

通過(guò)對(duì)病歷文檔進(jìn)行結(jié)構(gòu)化組織、對(duì)病歷元素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，滿足科研分析的需要和深度利用。

3 新版電子病歷的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備工作和前期工作

醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)龐雜，前期數(shù)據(jù)準(zhǔn)備工作是否完整、準(zhǔn)確將直接影響醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的質(zhì)量和發(fā)揮的作用。目的是建立起醫(yī)院自己的信息系統(tǒng)，保障系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。要求每部分初始化模塊都必須有專人負(fù)責(zé)，在數(shù)據(jù)準(zhǔn)備階段，我們應(yīng)盡量保持與原有數(shù)據(jù)信息兼容或一致并借鑒其他醫(yī)院的優(yōu)秀之處。在數(shù)據(jù)測(cè)試階段，先由現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的基本測(cè)試，之后，再進(jìn)行模擬運(yùn)行，目的一是使用人員熟悉規(guī)則和操作，二是測(cè)試數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

4 體會(huì)

電子病歷系統(tǒng)實(shí)施的難點(diǎn)在于各類(lèi)元素、受控醫(yī)療詞匯表等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，只能自定義或采用其他醫(yī)院的東西，嚴(yán)重限制了應(yīng)用，系統(tǒng)的強(qiáng)大功能無(wú)法發(fā)揮，也不利于院際間的數(shù)據(jù)共享；由于復(fù)雜性，實(shí)際應(yīng)用中對(duì)規(guī)則的設(shè)置也過(guò)于簡(jiǎn)單，實(shí)際效果大打折扣。但無(wú)論怎樣電子病歷仍具有強(qiáng)大的生命力，會(huì)帶來(lái)醫(yī)院管理理念的進(jìn)步，成為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有力工具。

[1]衛(wèi)生部. 電子病歷基本規(guī)范(試行)[Z]. 2010—2—22 .

[2]衛(wèi)生部. 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)[Z]. 2010—12—30 .

[3]A HIMSS Analytics TM White Paper,Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records: yes, there is a difference , Updated January 26 , 2006 .

[4]衛(wèi)生部.基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案(1. 0版)[Z]. 2011—3—23.