水化方式的差異對對比劑腎病影響的研究

婁 明宮海濱劉 奕王璐璐曹秋玫

（1 徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221009；2 徐州市心血管病研究所，江蘇 徐州 221009）

水化方式的差異對對比劑腎病影響的研究

婁 明1宮海濱2劉 奕1王璐璐1曹秋玫1

（1 徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221009；2 徐州市心血管病研究所，江蘇 徐州 221009）

目的 探討不同方式的水化對對比劑腎病（CIN）發(fā)病率的影響，從而進一步證實水化在對比劑腎病預(yù)防中的地位。方法 選擇2009年12月至2010年8月在東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院心內(nèi)科住院行冠狀動脈介入治療患者90例，隨機分為口服水化組、一般水化組和延長水化組；口服水化組術(shù)前6h到術(shù)后6h給予飲水1500mL、一般水化組術(shù)前6h到術(shù)后6h以1mL/(kg·h)速度給予0.9%；延長水化組術(shù)前6h到術(shù)后24h以1mL/(kg·h)速度給予0.9%生理鹽水維持靜滴；三組患者測定術(shù)前和術(shù)后48～72h之間血肌酐值。結(jié)果 三組患者的對比劑腎病發(fā)病率不同，其中延長水化組發(fā)病率最低；一般水化組和延長水化組患者對比劑腎病發(fā)病率均較口服水化組低，且有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但延長水化組患者對比劑腎病發(fā)病率與一般水化組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 冠脈造影或PCI術(shù)前和術(shù)后靜脈滴注生理鹽水的水化治療較口服水化降低了患者對比劑腎病的發(fā)病率。

對比劑腎?。凰?；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；血肌酐

隨著冠心病介入治療（PCI）的不斷發(fā)展，病變處理越來越復(fù)雜，對比劑用量越來越多，對比劑引起的急性腎損害——對比劑腎?。–ontrast-induced nephropathy，CIN）也越來越得到重視。Nash等發(fā)現(xiàn)在4622例綜合醫(yī)院住院患者中，發(fā)生腎功能不全的概率為7.2%。其中由對比劑引起腎功能不全是醫(yī)院獲得性腎衰的第三大常見原因，僅次于腎前性腎衰和腎毒性藥物治療，占全部病例的11%，其病死率達到14%[1]?；糃IN導(dǎo)致患者住院時間延長、相應(yīng)治療費用增加，長期病死率也明顯增加，此外還導(dǎo)致嚴重的腎外并發(fā)癥[2]，McCullough等研究也證實了對比劑腎病患者的高病死率：住院對比劑腎病患者病死率7.1%，而需要透析的對比劑腎病患者病死率高達35.7%。需要透析的對比劑腎病患者的2年病死率為81.2%[3]。迄今為止，CIN尚無有效藥物可以預(yù)防，唯一被推薦的預(yù)防措施就是水化治療。血管內(nèi)水化擴容將增加腎血流量，減輕血管收縮作用，減少對比劑滯留腎臟的時間，加快小管內(nèi)尿酸、排泄物清除，發(fā)揮各種神經(jīng)激素作用，以減少CIN發(fā)生。此外，有效的水化性利尿?qū)е履I內(nèi)產(chǎn)物前列腺環(huán)素的增加，可引起腎髓質(zhì)相應(yīng)區(qū)血管舒張。水化的目標是使尿量達到150mL/h，當達到理想的尿量后，CIN的發(fā)生率可下降50%[4]。但是直到目前，對于水化療法的最佳持續(xù)時間、最佳劑量以及水化的方式仍沒有確定。著名的研究對比劑腎病的專家McCullough PA教授推薦水化的方法為：1.0～1.5mL/(kg·h)生理鹽水在接觸對比劑的前3～12h至后6～12h靜脈滴注[5]，而歐洲泌尿生殖放射協(xié)會2008年指南（Eurpean Society of Urogenital Radiology，ESUR）推薦的方案為：1.0mL/(kg·h)生理鹽水在接觸對比劑的前6h至后6h靜脈滴注。2006年國際對比劑腎病專家小組（CIN Consensus Working Panel）推薦的方案為：1.0～1.5 mL/(kg·h)生理鹽水在接觸對比劑的前3～12h至后6～24h靜脈滴注[6]。雖然國際上對于水化治療的最佳持續(xù)時間、最佳劑量仍沒有確定，但是從對比劑的腎臟代謝過程以及水化的作用機制來看，多數(shù)的專家更傾向于水化時間延長一些更好，但是延長到多久，仍沒有確切的答案。另外，在水化的方式上，雖然有些臨床試驗推薦靜脈水化，但是亦有臨床試驗表明口服水化和靜脈水化同樣有效[7,8]。

表1 三組患者術(shù)前的一般情況

對于功能正常的腎臟，對比劑的清除時間為24h。但是，對于慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）伴腎功能減退者，對比劑在體內(nèi)停留時間可長達1周，所以多數(shù)的專家更傾向于水化時間延長一些更好，但是直到今天，國際國內(nèi)還沒有關(guān)于液體量、輸液速度和輸液時間的大樣本的研究。對于一些高齡心衰的患者，過長時間的輸液和制動本身就可以增加心衰發(fā)作以及肺栓塞的風險，所以在實際臨床中，水化時間多久為宜還要綜合考慮到患者的心功能以及能夠耐受的時間程度，對這些人群是否可行口服水化的方式？現(xiàn)有的多個國外指南中，到底選擇術(shù)后維持6h還是24h效果更佳？基于此，本研究從臨床實際出發(fā)，通過觀察不同水化方式對血肌酐的影響，來進一步探尋不同水化方式對CIN發(fā)病率的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2009年12月至2010年8月在東南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院心內(nèi)科住院患者90例，年齡18歲以上的男性或女性，進行心血管造影檢查或PCI的患者，Mehran積分≥6分，術(shù)前24h和術(shù)后48h停用二甲雙胍藥物。

排除標準：包括懷孕、哺乳、造影前7d內(nèi)動脈或靜脈內(nèi)注射其他含碘對比劑、對含碘化合物過敏、造影前24h應(yīng)用腎毒性藥物、感染性發(fā)熱、嚴重肝病。

1.2 方法

入選患者通過隨機數(shù)字表法隨機分為A、B、C三組，每組30例。其中A組為口服水化組，術(shù)前6h到術(shù)后6h給予飲水1500mL；B組為一般水化組，術(shù)前6h到術(shù)后6h以1 mL/(kg·h)速度給予0.9%生理鹽水維持靜滴；C組為延長水化組，術(shù)前6h到術(shù)后24h以1 mL/(kg·h)速度給予0.9%生理鹽水維持靜滴。

患者基本資料的收集：姓名、性別、年齡、糖尿病患病情況、紅細胞比容、左室射血分數(shù)、術(shù)前血肌酐、eGFR值[計算公式eGFR(mL/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742 if female)×(1.210 if African American)]、對比劑用量等基本資料的收集，并計算Mehran積分。同時收集術(shù)后48～72h的血肌酐水平。

所有患者簽署知情同意書，使用對比劑為非離子型等滲對比劑碘克沙醇320mgI/mL（GE公司生產(chǎn)）。對比劑腎病的診斷參照目前應(yīng)用最廣泛的診斷標準（歐洲泌尿生殖放射協(xié)會Eurpean Society of Urogenital Radiology，ESUR）：與基線值相比，接觸對比劑后72h內(nèi)血清肌酐相對值升高25%或絕對值升高0.5mg/dL，并除外其他可能的原因。

1.3 儀器與材料

所有術(shù)前、術(shù)后的Scr標本采用日立7600全自動生化儀檢測。

1.4 標本采集送檢

術(shù)前血肌酐的采集：在患者進行冠脈造影或PCI術(shù)的前3d，禁食肉類食物，避免劇烈運動，禁用抗壞血酸、乙酰乙酸、丙酮酸等可使血肌酐升高的藥物，手術(shù)當天清晨空腹取靜脈血3mL，置于肝素抗凝真空采血管送檢。術(shù)后48～72h血肌酐采集方法同上。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0 for windows軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，率的比較采用卡方χ2檢驗，兩樣本計量資料的比較采用t檢驗，多樣本計量資料的比較采用方差分析、秩和檢驗，檢驗水準α為0.05，正態(tài)性、方差齊性檢驗水準α為0.1。

2 結(jié) 果

由表1可見，三組患者在年齡、糖尿病患病率、紅細胞比容、左室射血分數(shù)、對比劑用量、術(shù)前血肌酐、eGFR、Mehran積分等基線指標上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者發(fā)生對比劑腎病情況見表2。

表2 三組患者發(fā)生對比劑腎病情況

由表3，表4可見，經(jīng)行×列表資料的χ2檢驗，三組患者對比劑腎病發(fā)病率有差別（P＜0.05）。經(jīng)行×列表資料的χ2分割檢驗，一般水化組、延長水化組患者對比劑腎病發(fā)病率均較口服水化組低且有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），延長水化組患者對比劑腎病發(fā)病率與一般水化組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表3 三組患者對比劑腎病發(fā)病率χ2檢驗

表4 三組患者對比劑腎病發(fā)病率兩兩比較的χ2分割檢驗

3 討 論

從目前關(guān)于水化的臨床試驗來看，水化確實可以降低CIN的發(fā)病率，這主要是由于水化可以增加腎血流量，減少腎血管的收縮，促使腎血管擴張，增加對比劑的排泄，降低腎臟內(nèi)對比劑的濃度，從而減輕對比劑對腎臟的損傷，國外的臨床試驗也證實了這一點[4]，但是直到目前為止，對于水化最佳的劑量、持續(xù)的時間等仍沒有確切的答案[9]。從CIN的發(fā)病機制來看，對比劑進入腎血管后，腎血管對對比劑的反應(yīng)首先是一個血管短暫擴張的階段，其機理主要是對比劑引起的內(nèi)皮非依賴性血管擴張，這種擴張往往只有數(shù)分鐘。短暫的擴張后出現(xiàn)腎血管痙攣性收縮，時間在數(shù)小時甚至數(shù)天[5]，其機制可能是由于對比劑引起的滲透性利尿后，血容量減少，反射性引起腎素血管緊張素釋放增加所致，這種收縮導(dǎo)致了腎臟的缺血性損傷，加之對比劑分子對腎小管上皮細胞的直接毒性作用，導(dǎo)致腎功能的下降。臨床中部分患者為慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）伴腎功能減退者，對比劑在體內(nèi)停留時間可長達1周，故多數(shù)學(xué)者認為更長時間的水化可以增加腎臟的灌注，改善腎小球濾過率，稀釋對比劑的腎內(nèi)濃度，加快對比劑分子的排出，從而減少對比劑對腎臟的損害，減少CIN的發(fā)生。關(guān)于水化方式的問題，近年來有的學(xué)者提出口服水化和靜脈水化相比，同樣可以降低CIN的發(fā)生率，Wrobel[7]分析了102例患者，隨機分為兩組，PCI術(shù)前術(shù)后分別給予靜脈和口服水化兩種方式，結(jié)果在術(shù)后內(nèi)生肌酐清除率上兩組無差別；Swapnil[10]發(fā)表的薈萃分析亦顯示口服和靜脈水化對于預(yù)防對比劑腎病的發(fā)生同樣有效。而Trivedi[11]則發(fā)現(xiàn)53例非急診患者在接受冠狀動脈診療術(shù)前隨機分為口服水化治療組和靜脈水化治療組，采用等張鹽水進行水化治療，結(jié)果顯示口服水化治療組的CIN發(fā)生率高達34.6%，明顯高于靜脈水化治療組(3.7%，P=0.005)，目前更多的臨床試驗顯示對于口服水化是否可以和靜脈水化同等降低CIN的發(fā)病率仍不確定，而靜脈水化是唯一得到公認的方式[12]。從本研究來看，兩種靜脈不同時間的水化都較口服水化降低了CIN的發(fā)病率（P＜0.05），提示我們臨床中還是應(yīng)該盡可能的采取靜脈水化的方式。

本研究中，在CIN的發(fā)病率上，口服水化組26.7%，一般水化組6.7%，延長水化組3.3%，口服水化組明顯高于一般水化組和延長水化組，延長水化組在三組之間最低，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)組間對比分析，口服水化組CIN的發(fā)病率較另兩組高，且有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方式的靜脈水化治療都較口服水化降低了CIN的發(fā)病率。進一步比較一般水化組和延長水化組CIN的發(fā)病率，本研究中延長水化組的CIN發(fā)病率是3.3%，一般水化組CIN發(fā)病率是6.7%，延長水化組較一般水化組CIN的發(fā)病率下降了50%，這在臨床中具有實際的指導(dǎo)意義。雖然這種下降的趨勢在統(tǒng)計學(xué)上未達到意義（這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)），但仍提示我們進一步延長水化的時間至術(shù)后24h對于預(yù)防CIN的發(fā)生可能更有益。

對于上述延長水化組較一般水化組CIN發(fā)病率統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異，我們認為一方面可能與本研究的樣本量較小有關(guān)；另一方面，本研究所用的對比劑是非離子型等滲對比劑碘克沙醇320mgI/mL，碘克沙醇主要由腎小球濾過經(jīng)腎臟排泄。健康志愿者經(jīng)靜脈注射后，約80%的注射量在4h內(nèi)以原形從尿中排出，97%在24h內(nèi)排出，只有CKD合并腎功能減退的患者，對比劑在體內(nèi)停留時間可長達1周，而本研究入選的患者eGFR均值大都在62～66mL/(min·1.73m2)之間，從腎功能的評價上看，屬于輕度腎功能不全，術(shù)后6h和延長至24h的水化相比，從藥代動力學(xué)上來看，6h大部分對比劑分子都已經(jīng)經(jīng)尿排出，殘留的對比劑分子較少，對腎臟的損傷相對較小，導(dǎo)致對兩組靜脈水化患者腎臟損傷的差異不足夠大。在未來的研究中，我們期待有納入更多中至重度腎功能不全，更大樣本量的臨床試驗結(jié)果。

綜上所述，從本研究中我們可以看到，靜脈方式的水化較口服水化降低了患者CIN的發(fā)病率，靜脈術(shù)前6h維持至術(shù)后24h的水化方式顯示出較術(shù)前6h維持至術(shù)后6h水化方式CIN發(fā)病數(shù)量的減少，提示我們臨床中對于心功能穩(wěn)定的合適患者可以考慮給予延長至術(shù)后24h的靜脈水化，以減少CIN的發(fā)生率。

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Study on Effect of Different Hydration to Contrast-induced Nephropathy

LOU Ming1, GONG Hai-bin2, LIU Yi1, WANG Lu-lu1, CAO Qiu-mei1
(1 Department of Cardiology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China; 2 Institue of Cardiovascular Disease in Xuzhou, Xuzhou 221009, China)

Objective To investigate the impact of different hydration on the morbidity of CIN . It is confirmed that there is impact of hydration on the preventive status of CIN. Methods Ninety patients who accept percutaneous coronary intervention are selected from cardiology department of Xuzhou Hospital attached to southeast university clinical medical school from Dec 2009 to Aug 2010. The ninety patients are randomly divided into three groups, the oral hydration group, the general hydration group and the extended hydration group. The oral hydration group is treated with drinking water 1500mL between 6 hours before the surgery and 6 hours after the surgery. The general hydration group is treated with 0.9% normal saline to keep dripping at the speed of 1 mL/(kg·h) between 6 hours before the surgery and 6 hours after the surgery. The extended hydration group is treated with 0.9% normal saline to keep dripping at the speed of 1 mL/(kg·h) between 6 hours before the surgery and 24 hours after the surgery. All three groups receive the test of serum creatinine (Scr) and at the beginning and were tested again Scr level 48-72 hours after the surgery. Results The percentage of CIN is different between three groups: the extended hydration group has the lowest percentage; the general hydration group and the extended hydration group have the lower percentage than oral hydration group and there is significant statistic difference (P＜0.05). The general hydration group and the extended hydration group has no significant statistic difference(P＞0.05). Conclusion Hydration using 0.9% normal saline before and after cardiac angiography or PCI can help lower the percentage of CIN against hydration using drinking.

Contrast-induced Nephropathy; Hydration; Percutaneous coronary intervention; Serum creatinine

R541.4

B

1671-8194（2013）36-0178-03