30例老年急性化膿性膽囊炎的手術(shù)時機和術(shù)式選擇體會

陳建宇 鐘 揚

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外二科，四川 南充 637000)

30例老年急性化膿性膽囊炎的手術(shù)時機和術(shù)式選擇體會

陳建宇 鐘 揚

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外二科，四川 南充 637000)

目的研究對老年性急性化膿性膽囊炎的手術(shù)最佳時機與最優(yōu)術(shù)式。方法回顧性研究在我院手術(shù)的急性化膿性膽囊炎老年患者30例的臨床資料。結(jié)果大部切除組的手術(shù)時間較膽囊切除組的長，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。而術(shù)中失血較膽囊切除組多，差異不具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05。72h內(nèi)行手術(shù)組的手術(shù)時間＜72h外行手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；72h內(nèi)行手術(shù)組壞疽性膽囊炎發(fā)生率較72h外行手術(shù)組低，但差異不具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05。從經(jīng)濟角度上看，膽囊切除組的住院天數(shù)較大部切除組短，費用也較低，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。結(jié)論老年急性膽囊炎患者病情變化較快，具有較高危險，較高難度的治療特點，較短時間內(nèi)確定合適的手術(shù)時機與合理的手術(shù)方式對改善預后有著重要的臨床意義。

急性化膿性膽囊炎；手術(shù)時機；術(shù)式選擇

急性化膿性膽囊炎（ASC）是普外科常見的疾病，在年輕人或是全身狀態(tài)良好的患者中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是常用的治療手段，然而數(shù)據(jù)顯示[1,2]，在老年人中，尤其是全身狀況不佳的老年患者，采用LC會導致更高的并發(fā)癥率和病死率。因此，臨床上更傾向于經(jīng)皮膽囊造口術(shù)（PC）。故針對老年人的特點，采用良好的手術(shù)方式與研究合理的手術(shù)時機，對減少ASC的并發(fā)癥率與病死率，以及改善患者的預后，顯得尤為重要。這里采用病例對照研究的方法，回顧了2010年至2012年我院手術(shù)的30例老年ASC患者，研究其手術(shù)最佳時機與最優(yōu)術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來自我院2010年至2012年手術(shù)治療ASC的30例患者，其中男患者12例，女患者18例，年齡范圍為65～90歲，平均年齡（72.2± 4.8）歲。臨床癥狀與體征包括不同程度的上腹部疼痛，21例伴發(fā)高熱（T＞38.5℃），12例伴有中重度黃疸；外周血象白細胞偏高有23例；影像學采用腹部超聲、腹部CT平掃等發(fā)現(xiàn)21例患有膽石癥，膽囊壁回聲增強且固定，膽囊腫大。另有其他內(nèi)科合并癥，包括高血壓、糖尿病、冠心病等。

1.2 手術(shù)方式與手術(shù)時機

術(shù)式選擇有，腹腔鏡下膽囊切除19例（分離方式分為鈍性分離、逆行切除），腹腔鏡下膽囊大部切除11例（無1例中轉(zhuǎn)開腹）。手術(shù)時機在72h以內(nèi)14例，手術(shù)時機在72h以后，不足1周6例，超過1周10例，根據(jù)臨床上通用的分組方法[3]，將手術(shù)時機在72h以內(nèi)分為一組，將72h以后分為一組，即72h內(nèi)行手術(shù)組與72h外行手術(shù)組。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS14.0對結(jié)果進行統(tǒng)計，結(jié)果統(tǒng)一以(χ—±s)表示，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗。檢驗標準取0.05，P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同手術(shù)方法對治療效果的影響

大部切除組的手術(shù)時間較膽囊切除組的長，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。而術(shù)中失血較膽囊切除組多，差異不具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05。從經(jīng)濟上看，大部切除組住院天數(shù)較膽囊切除組長，費用也較膽囊切除組高，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。詳見表1。

2.2 不同手術(shù)時機對治療效果的影響

72h內(nèi)行手術(shù)組的手術(shù)時間＜72h外行手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；72h內(nèi)行手術(shù)組的壞疽性膽囊炎3例，發(fā)生率為21.4%，72h外行手術(shù)組的壞疽性膽囊炎4例，發(fā)生率為25.0%，72h內(nèi)行手術(shù)組壞疽性膽囊炎發(fā)生率較72h外行手術(shù)組低，但差異不具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05。從經(jīng)濟角度上看，72h內(nèi)行手術(shù)組住院天數(shù)＜72h外行手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。2例患者因并發(fā)多器官功能不全死亡，均在72h外手術(shù)組。詳見表2。

表2 不同手術(shù)時機對治療效果的影響(χ—±s)

3 討 論

3.1 老年急性膽囊炎特點

由于老年人體的各項機能處于下坡階段，免疫力下降，炎性反應(yīng)閾值升高，以及其他感覺能力、反應(yīng)力均遲鈍。故在疾病早期，不典型的臨床表現(xiàn)會導致誤診誤治。到了確診ASC時，該病情已經(jīng)過重，患者全身狀況也較差，會引起較多并發(fā)癥，例如穿孔或者壞疽性膽囊炎。同時，老年人容易合并較多慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，均不利于手術(shù)的正常進行。因此，早期明確診斷和選擇合適的手術(shù)時機與合理的手術(shù)方式尤為重要。

3.2 術(shù)式選擇

針對于老年急性膽囊炎患者，鈍性分離法切除膽囊（逆行切除膽囊）具有手術(shù)時間短，手術(shù)損傷小，恢復時間快等優(yōu)點[4]。主要指導思想就是術(shù)者從膽囊底部開始解剖，將膽囊從原位上剝離下來，然后利用膽囊本身作牽引去分離膽囊動脈、膽囊管和膽總管，達到切除膽囊的目的，避免首先去解剖Calot三角（順行切除膽囊），由于周圍急性炎癥黏連造成損傷。并且因為水腫的原因，使得膽囊床與膽囊之間存在一定空間，這也是鈍性分離的有利之處。但是對于全身狀態(tài)差，不能經(jīng)受手術(shù)過程的患者，可以考慮姑息性治療，包括大部切除術(shù)、經(jīng)皮膽囊造口術(shù)、經(jīng)皮膽囊穿刺術(shù)引流等[5]。

表1 不同手術(shù)方法對治療效果的影響(χ—±s)

在本例研究中，膽囊切除組手術(shù)所需時間更少，P＜0.05。而術(shù)中失血大部切除組較膽囊切除組多，差異不具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05，提示鈍性分離效果好，并發(fā)癥發(fā)生率較低。且從經(jīng)濟角度上看，鈍性分離可以減輕患者部分醫(yī)療負擔。

3.3 手術(shù)時機選擇

盡管老年ASC患者合并較多慢性病，手術(shù)具有一定的危險，但為改善疾病的預后，提高患者生活質(zhì)量，選擇好合適的手術(shù)時機，及時完成手術(shù)仍能使患者獲益[6]。選擇手術(shù)時機傳統(tǒng)認為在72h以內(nèi)手術(shù)，因為此時膽囊、膽總管為水腫初期，解剖層次較清楚，術(shù)野較干凈，未見廣泛明顯的黏連，術(shù)者較容易實施手術(shù)。不會因此造成術(shù)中損傷，并發(fā)大出血。由于老年上述的特點，就醫(yī)時往往已經(jīng)超過72h。如果按過去的觀點，則應(yīng)放棄手術(shù)，選用保守治療。而保守治療的效果難以獲得肯定，使得急性病慢性化或者更嚴重的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。故只要排除明顯的手術(shù)禁忌證，仍應(yīng)在患者的最好狀態(tài)下積極手術(shù)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在72h以內(nèi)手術(shù)需要的時間較另一組少，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；72h內(nèi)行手術(shù)組壞疽性膽囊炎發(fā)生率較72h外行手術(shù)組低，但差異不具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05，提示即使超過72h進行手術(shù)，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，而手術(shù)時間較長僅與手術(shù)難度與患者狀態(tài)相關(guān)。

綜上所述，對老年ASC患者，爭取早診斷，早治療。在最佳的手術(shù)時機，改變72h的手術(shù)窗口觀念，首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（鈍性分離法），以期獲得良好的臨床療效。

[1] 羅澤斌.老年急性膽囊炎臨床治療方式分析[J].中國實用醫(yī)藥, 2010,5(7):39-40.

[2] 陳昌遠.老年急性膽囊炎58例手術(shù)時機和方式選擇[J].中國臨床研究,2011,24(8):716.

[3] 吳大昌.老年急性膽囊炎外科手術(shù)時機和方式選擇[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(5):44-45.

[4] 劉貴軍.老年急性化膿性膽囊炎手術(shù)24例臨床分析[J].中國健康月刊,2011,30(6):123.

[5] 范嶺.老年急性化膿性膽囊炎86例治療體會[J].航空航天醫(yī)藥, 2010,21(8):1393.

[6] 張碧濤.老年人急性膽囊炎手術(shù)時機與方式的選擇[J].廣西醫(yī)學,2011,33(1):60-62.

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1671-8194（2013）17-0204-02