雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除的臨床研究

王玉群

（吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除的臨床研究

王玉群

（吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

目的探討雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的可行性和安全性。方法選擇ASA分級Ⅰ-Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，隨機分為氣管插管靜吸復(fù)合麻醉組（Ⅰ組，30例）和雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉組（Ⅱ組，30例）。觀察誘導(dǎo)前（T0），插管/喉罩即刻（T1），插管/喉罩后3min（T2），氣腹后5min（T3），拔管/喉罩移出后1min（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2；比較自主呼吸恢復(fù)時間、拔管至清醒時間、有無嗆咳、反流誤吸及術(shù)后24h患者惡心嘔吐、胃脹氣、咽部疼痛等情況。結(jié)果①兩組患者血流動力學(xué)比較，Ⅰ組和Ⅱ組T1時 SBP、DBP均顯著低于T0時（P＜0.05）；組間比較T2 時Ⅰ組SBP和HR均顯著高于Ⅱ組（P＜0.05），其他時點兩組SBP、DBP 和 HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②兩組患者恢復(fù)情況比較，患者自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管/喉罩時間，Ⅰ組明顯長于Ⅱ組。嗆咳和機械性損傷發(fā)生率，Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③術(shù)后惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣發(fā)生率Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可減輕氣管插管對咽、喉及氣道的刺激，維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

雙管喉罩；靜脈全身麻醉；氣管插管；靜吸復(fù)合全麻

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊疾病的主要方法。本術(shù)式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對患者全身及腹腔局部的干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短和遺留疤痕較小等優(yōu)點，適用于膽囊疾病的根治。2011年4月至2012年12月，我們將雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，與傳統(tǒng)的氣管插管靜吸復(fù)合麻醉方法的效果進行了觀察和比較，取得了滿意的臨床效果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA分級Ⅰ-Ⅱ級擇期進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，男21例，女39例，年齡26～73歲。隨機分為兩組，氣管插管靜吸復(fù)合麻醉組（Ⅰ組，30例）和雙管喉罩通氣靜脈全麻組（Ⅱ組，30例），兩組年齡體質(zhì)無明顯差異。

1.2 麻醉方法

兩組患者于麻醉前30min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心電、血氧飽和度，開通靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：地塞米松10mg，咪達唑侖1～2mg，丙泊酚2.0mg/kg，芬太尼2～4μg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射。待患者神志消失呼吸停止時插入喉罩或氣管插管。根據(jù)患者體質(zhì)量選擇喉罩型號：30～50kg用3號喉罩，50～70kg用4號喉罩，70～90kg用5號喉罩。氣管導(dǎo)管型號選擇：男性ID7.5cm，女性ID7.0cm。插入成功后接麻醉機行機械通氣（IPPV），潮氣量設(shè)為8～10mL/kg，呼吸頻率為12次/min。麻醉維持：Ⅰ組以異氟烷吸入維持麻醉，間斷輔以芬太尼1～2μg/kg。Ⅱ組用丙泊酚70μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）靜脈泵注。兩組均以羅庫溴銨0.4mg/kg靜注維持肌松。術(shù)中動脈收縮壓（SBP）波動范圍大于或等于麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值20mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）以上時，調(diào)整靜脈麻醉藥的輸注速度或異氟烷的吸入濃度。手術(shù)結(jié)束時兩組均停用麻醉藥。術(shù)畢視情況給予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗羅庫溴銨的后遺效應(yīng)。待患者神志清醒，自主呼吸恢復(fù)，肌力恢復(fù)良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，清除口腔、氣管內(nèi)分泌物，拔出喉罩或氣管導(dǎo)管，觀察并記錄后送回病房。

表1 兩組患者術(shù)中不同時間點的血流動力學(xué)比較（χ—±s）

表2 蘇醒期及術(shù)后兩組患者的各項指標對比（χ—±s）

1.3 監(jiān)測指標

所有患者以監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。記錄誘導(dǎo)前（T0），插管/喉罩置入即刻（T1），插管/喉罩后3min（T2），氣腹后5min（T3），拔管/喉罩移出后1min（T4）的 SBP、DBP、HR、SpO2，記錄自主呼吸恢復(fù)時間、拔管至清醒時間、有無嗆咳、反流誤吸及術(shù)后24h患者惡心嘔吐、胃脹氣、咽部疼痛等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料以均數(shù)±標準差（χ—± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)比較：兩組患者血流動力學(xué)比較，Ⅰ組和Ⅱ組T1時SBP、DBP均顯著低于T0時（P＜0.05）；組間比較T2時Ⅰ組SBP和HR均顯著高于Ⅱ組（P＜0.05），其他時點兩組SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況：兩組患者恢復(fù)情況比較，患者自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管/喉罩時間，Ⅰ組明顯長于Ⅱ組。嗆咳和機械性損傷發(fā)生率，Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 后遺效應(yīng)

術(shù)后惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣發(fā)生率Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)操作對人體生理的影響很大。其特點之一是須在腹腔內(nèi)注入氣體造成人工氣腹狀態(tài)，目前臨床使用最廣泛的是二氧化碳氣體。造成氣腹狀態(tài)的速度、壓力、二氧化碳氣體的吸收率以及術(shù)中體位改變等均可引起生理功能的變化。特點之二是全麻氣管插管、手術(shù)刺激可引起人體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中二氧化碳氣腹引起的肌體反應(yīng)亦很劇烈，因素有：①膈肌上抬，胸腹內(nèi)壓增加，導(dǎo)致肺通氣量、心排血量減少，反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)。②高碳酸血癥刺激體內(nèi)化學(xué)感受器，使體內(nèi)興奮性遞質(zhì)增加。③強烈肌肉、腹膜牽拉所致的機械刺激。這些因素都要求術(shù)中采用的麻醉方法要快速、有效、安全，能解除人工氣腹的不適，有效的維持患者生命體征穩(wěn)定，保證患者的生命安全。目前以選擇全身麻醉為主。

實施全身麻醉時，為確保呼吸道通暢，氣管插管曾是唯一的可靠選擇。腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用全麻氣管內(nèi)插管機械通氣雖然安全可靠，但氣管插管引起的心血管反應(yīng)及機械性損傷應(yīng)值得重視。文獻報道[1]，氣管內(nèi)插管易引起的心血管反應(yīng)，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高，以喉鏡到位后1min最劇，持續(xù)3min左右逐漸恢復(fù)至原有水平，在一定程度上增加了老年人及伴有心血管疾病患者的麻醉風險。氣管插管和拔管的主要刺激來源為氣管導(dǎo)管對口腔、咽喉和氣管的刺激。其刺激強度從強到弱的順序依次為氣管＞喉＞咽＞口腔。雙管喉罩置入后主要接觸部位是口腔和咽部，基本不與喉部及氣管直接接觸，避免了兩個強刺激來源—喉和氣管。喉罩作為一種新的通氣方式，已被用于全身麻醉中。喉罩操作簡單，無需用喉鏡暴露聲門，不進入聲門和氣管，避免了聲帶和氣管黏膜的損傷，不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜的感受器，大大降低了對交感神經(jīng)的興奮作用，心血管反應(yīng)明顯減輕，這對于合并心腦血管疾病的患者是極為有益的[2]。雙管喉罩可經(jīng)食道引流管放置胃管，可將胃內(nèi)液體和氣體引出，使手術(shù)視野更為開闊，為手術(shù)的成功創(chuàng)造了有利條件，同時減少了術(shù)中術(shù)后胃脹氣及反流誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。喉罩不影響氣管黏膜纖毛運動，能有效地將顆粒和病原體排出體外，可有效預(yù)防全身麻醉氣管插管的呼吸道并發(fā)癥。同時由于術(shù)畢喉罩蘇醒期無需氣管內(nèi)吸痰，故可有效避免外來細菌及口腔部的細菌在肺內(nèi)定值而引起感染的發(fā)生，更顯示了其比氣管插管的優(yōu)越性[4]。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組不論在插管后還是拔管時，其SBP、DBP、HR值明顯高于其誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值；而Ⅱ組在插入喉罩后及拔出喉罩時的SBP、DBP、HR均無顯著變化。這些結(jié)果說明，雙管喉罩通氣靜脈全麻與氣管插管靜吸復(fù)合麻醉相比，更有利于術(shù)中血壓和心率穩(wěn)定。

丙泊酚作為一種新型靜脈麻醉藥物，具有起效快、鎮(zhèn)靜充分、清除半衰期短、蘇醒完全等優(yōu)點，并有一定的鎮(zhèn)痛作用。瑞芬太尼為芬太尼家族中的最新成員，鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強1.5～3倍[5]，注射后起效迅速，在人體內(nèi)1min左右達到血腦平衡，血漿蛋白結(jié)合率70%～90%，有效生物半衰期為3～10min[6]。雖然瑞芬太尼對呼吸有一定的抑制作用，但停止輸注后3～5min即能恢復(fù)自主呼吸。因此我們將丙泊酚與瑞芬太尼配伍，利用靜脈輸注泵持續(xù)靜脈泵注麻醉藥維持麻醉，與靜吸復(fù)合麻醉相比，術(shù)后患者的自主呼吸恢復(fù)時間、清醒時間、拔管/喉罩時間，Ⅰ組明顯長于Ⅱ組；且惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣等麻醉并發(fā)癥發(fā)生率也明顯高于Ⅱ組。說明靜脈全麻比靜吸復(fù)合麻醉蘇醒快且并發(fā)癥少。

4 結(jié) 論

雙管喉罩通氣聯(lián)合丙泊酚、瑞芬太尼靜脈全身麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，具有麻醉效果滿意、血流動力學(xué)穩(wěn)定、患者蘇醒快速、術(shù)后惡心嘔吐率低、咽部并發(fā)癥少等優(yōu)點，較以往的麻醉方法比較，是一種更安全、有效、可靠的麻醉方法。在此類手術(shù)中具有獨特的優(yōu)越性，非常值得臨床推廣。

[1] 鄭穎,連文潔,汪春英,等.喉罩與氣管插管用于全麻乳腺癌根治術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(4):288-290.

[2] 王世民,張彥.喉罩用于腦立體定向術(shù)的氣道保護[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(4):348-349.

[3] 張國強,汪衛(wèi)星.食管引流型喉罩全麻通氣全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,8(14):413-414.

[4] 吳文玉,湯安俊,王仁軍.SLIPA喉罩通氣全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(1):20-23.

[5] 吳新民,葉鐵虎,岳云.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(4):245.

[6] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:175.

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1671-8194（2013）16-0295-03