HEART評(píng)分法在急診胸痛患者中的應(yīng)用價(jià)值

周玉成 劉智玲

（湖南省人民醫(yī)院急診科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

HEART評(píng)分法在急診胸痛患者中的應(yīng)用價(jià)值

周玉成 劉智玲

（湖南省人民醫(yī)院急診科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的選擇病史（History）、心電圖（electrocardiogram ECG）、年齡（Age）、危險(xiǎn)因素（Risk factors）、肌鈣蛋白（Troponin I）5項(xiàng)指標(biāo)組成的HEART評(píng)分系統(tǒng)作為病情評(píng)估、疾病診斷、預(yù)后評(píng)估的方法，研究其在急診胸痛患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集本院急診科自2011年3月1日至2011年12月31日收治的以胸痛為主訴的93例急診患者作為研究對(duì)象，分為心源性胸痛組和非心臟源性胸痛組，心源性胸痛組中再按照患者的病情轉(zhuǎn)歸分為急性心肌梗死組和心絞痛組，對(duì)各組患者分別進(jìn)行病情評(píng)估并對(duì)照分析。結(jié)果HEART評(píng)分在病情及預(yù)后評(píng)估方面，心源性胸痛組與非心臟源性胸痛組有顯著差異（P＜0.01）；心源性胸痛組中兩組患者中比較均有顯著差異（P＜0.01）；在疾病診斷方面，診斷更為準(zhǔn)確、規(guī)范，漏診率降低。結(jié)論對(duì)于急診胸痛患者，HEART評(píng)分能簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確進(jìn)行病情及預(yù)后評(píng)估，可作為急診胸痛患者生存預(yù)測(cè)和治療決策選擇的可行性量化指標(biāo)，在急診快速病情評(píng)估和疾病診斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值。

HEART評(píng)分法；急性胸痛；病史；心電圖；年齡；危險(xiǎn)因素；肌鈣蛋白

胸痛是就診于急診科患者的最常見的病因之一。在美國(guó)，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有近300～600萬(wàn)患者因胸痛而就診，占所有急診患者的5%～10%[1-3]。盡管有許多疾病可導(dǎo)致急性胸痛，但心源性胸痛，尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征帶來的危害卻是最大的。急性冠狀動(dòng)脈綜合征需要與許多其他的心臟源性或非心臟源性胸痛鑒別。在部分病例，尤其是ST段抬高型心肌梗死需立即做出診斷，但所有胸痛患者中僅有10%～15%的急性心肌梗死。許多其他的疾病如胸膜炎、心包炎、胃-食管反流、過度通氣綜合征、膽管炎及肌肉骨骼疼痛等癥狀酷似急性冠狀動(dòng)脈綜合征。因此有近50%的患者被要求留院行診斷性觀察以排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征。在美國(guó)，每年僅用來排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征的檢查費(fèi)用高達(dá)60～80億美元[4]。另外，有近5%的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者被漏診，病死率明顯高于早期診斷及干預(yù)治療的患者。因此，對(duì)于胸痛患者，建立一種早期快速、準(zhǔn)確診斷的評(píng)分系統(tǒng)是必要的。本研究旨在探討病史（history）、心電圖（electrocardiogram）、年齡（age）、危險(xiǎn)因素（risk factors）、肌鈣蛋白（Troponin I）、5項(xiàng)指標(biāo)在急診胸痛患者病情評(píng)估、危險(xiǎn)分層和疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2011年3月1日至2011年12月31日我院急診科的急性胸痛病例，發(fā)病時(shí)間從30min～2d不止，共93例，其中男性59例，女性34例，年齡21～90歲，平均（59.45±17.46）歲，急性心肌梗死患者20例，心絞痛患者19例，心包積液1例，胸膜炎5例，病毒性心肌炎1例，氣胸4例，肺炎7例，主動(dòng)脈夾層4例，肋間神經(jīng)炎2例，胸腔積液1例，肺梗死1例，反流性食管炎4例，帶狀皰疹3例，膽道胰腺疾病9例，肋骨骨折2例，胸椎骨折2例，肺癌3例，胸膜間皮瘤1例，急性脊髓出血1例，肺膿腫1例，雙硫侖反應(yīng)2例。

1.2 方法

胸痛患者到達(dá)急診科后，立即對(duì)病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白5項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)并記錄（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1），首先將患者分為心臟源性胸痛組和非心臟源性胸痛組。按照以上5項(xiàng)指標(biāo)對(duì)兩組患者分別進(jìn)行評(píng)分，比較兩組間是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；然后將心臟源性胸痛組分為心肌梗死組和心絞痛組，根據(jù)評(píng)分比較兩組間是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示。兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)方差齊后，用單因素方差分析（F檢驗(yàn)），差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。見表1。

表1 HEART評(píng)分的組成

2 結(jié) 果

2.1 心臟源性胸痛組與非心臟源性胸痛組

心臟源性胸痛組與非心臟源性胸痛組之間年齡比較，心臟源性胸痛組患者年齡大于非心臟源性胸痛組（P＜0.01）；而心臟源性胸痛組評(píng)分分值明顯高于非心臟源性胸痛組分值（P＜0.01）。見表2。

表2 心臟源性胸痛組與非心臟源性胸痛組HEART比較（n=93，χ—±s）

2.2 心臟源性胸痛組中心肌梗死組與心絞痛組比較

心臟源性胸痛組中心肌梗死組患者年齡小于心絞痛組患者年齡比較（P＜0.01）；兩組中HEART評(píng)分分值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），且心肌梗死組患者評(píng)分顯著高于心絞痛組患者（P＜0.01）。提示HEART評(píng)分作為量化指標(biāo)在胸痛患者病情危重程度分層中具有重要的臨床價(jià)值。見表3。

表3 心臟源性胸痛組中心肌梗死組與心絞痛組病情評(píng)估判定比較（n=39，χ—±s）

3 討 論

如何提高急診科醫(yī)師對(duì)急診胸痛患者病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層的能力，是臨床急診醫(yī)師關(guān)注的重要課題。某些急性胸痛患者，尤其是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。正確、及時(shí)地對(duì)急診胸痛患者病情進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，不僅可挽救患者生命，減少患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)，避免不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且也是急診醫(yī)師的一種良好的自我保護(hù)措施。

為了對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的高危患者早期診斷，通過早期侵入性治療而獲得最大的益處，先后建立了PURSUIT評(píng)分、TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分、FRISC評(píng)分、HEART評(píng)分等多種評(píng)價(jià)病情和預(yù)測(cè)預(yù)后的方法。這些評(píng)分系統(tǒng)量化的評(píng)價(jià)危重病患者的病情，使臨床醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估和預(yù)測(cè)變得客觀而科學(xué)。PURSUIT評(píng)分（2000年）[5]基于一項(xiàng)多國(guó)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，由5項(xiàng)危險(xiǎn)因素組成：年齡、性別、加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛分級(jí)、心力衰竭、ST段下移，主要預(yù)測(cè)ACS患者入院后30天的死亡危險(xiǎn)。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分（2000年）由7項(xiàng)危險(xiǎn)因素組成：年齡≥65歲，≥3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素，已知的冠心病，近期（1周內(nèi)）使用阿司匹林，近期（24小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)重心絞痛，心肌壞死標(biāo)志物升高，ST段偏移≥0.5mm，主要預(yù)測(cè)所有事件病死率，心梗發(fā)生率，入院14d內(nèi)再發(fā)嚴(yán)重缺血需緊急血管再通發(fā)生率以及依諾肝素的益處。GRACE評(píng)分（2003年）[7]由8項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)成：充血性心力衰竭Killip分級(jí)，收縮壓，心率，年齡，肌酐水平，入院后心跳鄹停發(fā)生，ST段偏移，心肌酶學(xué)升高，可預(yù)測(cè)入院后及出院后6個(gè)月內(nèi)病死率。FRISC評(píng)分（2004）由7個(gè)危險(xiǎn)因素組成：年齡≥70歲，男性，糖尿病，心梗病史，ST段偏移，肌鈣蛋白水平升高，白介素-6或C-反應(yīng)蛋白水平升高。是唯一用于評(píng)價(jià)ACS患者早期侵入性治療的效果。但是早期的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)難于臨床應(yīng)用，某些需要借助計(jì)算機(jī)，更重要的是，這些評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于快速診斷無(wú)益，主要用于證實(shí)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者侵入性治療帶來的最大收益。因此，盡管這些評(píng)分系統(tǒng)具有嚴(yán)格的科學(xué)依據(jù)，并在各大指南中得到了推薦，但卻沒有在臨床實(shí)踐中得到廣泛的應(yīng)用。HEART評(píng)分（2008年）是用于評(píng)估因胸痛就診的急診患者而制定的。眾所周知的危險(xiǎn)因素如高齡、現(xiàn)存的與冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素（肥胖、糖尿病、吸煙、高血壓等）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化史都包含在此評(píng)分系統(tǒng)中，故對(duì)于不典型胸痛的就診者或ECG無(wú)特異性改變的患者也可做出快速、準(zhǔn)確的判斷。按照得分將患者分為低危（0～3分）、中危（4～6分）、高危（7～10分）人群，平均的終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為0.9%，12%，65%，并由此決定患者的轉(zhuǎn)歸（離院、繼續(xù)留院觀察或即刻侵入治療）。

本研究基于此設(shè)計(jì)，并且病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白5項(xiàng)指標(biāo)均能在短時(shí)間內(nèi)獲得，容易得到又實(shí)用，進(jìn)而對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估得分，從而節(jié)省時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，本樣本中各組患者心源性胸痛組中患者年齡明顯高于非心源性胸痛組患者，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；非心源性胸痛組評(píng)分分值明顯低于心源性胸痛組分值，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示HEART評(píng)分可有效的對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行快速診斷；心源性胸痛組中心肌梗死組、心絞痛組患者評(píng)分分值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），且心絞痛組患者評(píng)分顯著低于心肌梗死組患者（P＜0.01），提示HEART評(píng)分作為量化指標(biāo)在心源性胸痛患者病情危重程度分層中具有重要的臨床價(jià)值。通過以上研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在急診胸痛患者中利用HEART評(píng)分法，我們不僅可以對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速的鑒別診斷，而且對(duì)于高?；颊呶覀冞€可以按照分值對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，合理選擇患者留院觀察或立即送入CCU病房，因此HEART評(píng)分法對(duì)于胸痛患者是一種簡(jiǎn)單、快速、可靠的預(yù)測(cè)方法。

本研究通過對(duì)本科收治的93例急診胸痛患者進(jìn)行回顧性分析，探討了HEART評(píng)分法在急診胸痛患者病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層中以及疾病初步診斷的應(yīng)用價(jià)值。本危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層方面有重要的臨床價(jià)值，在疾病的快速診斷方面有一定的作用，我們將進(jìn)一步深入研究，繼續(xù)完善該系統(tǒng)，以獲得最大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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R540.4+1

B

1671-8194（2013）16-0136-03