下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)展

盛頌頌

摘要 下肢深靜脈血栓是一種比較常見的疾病，急性下肢深靜脈血栓所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量有很大的影響，本文通過對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的查閱、對(duì)下肢深靜脈血栓的診斷、治療新知識(shí)進(jìn)行了梳理，能夠使社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)下肢深靜脈血栓疾病有全面的認(rèn)識(shí)，掌握其診斷、治療的進(jìn)展，對(duì)挽救患者的生命、改善生活質(zhì)量有著重要意義。

關(guān)鍵詞 下肢深靜脈血栓形成 診斷 治療 預(yù)防

中圖分類號(hào)：R543.6/R364.1+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1006-1533（2013）02-0037-04

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結(jié)，是一種常見病，多發(fā)病，致殘率高，死亡率高。上肢和一些特殊部位，如腸系膜靜脈、深靜脈血栓是少見的，在DVT構(gòu)成比<10.0%，所以我們重點(diǎn)對(duì)下肢DVT的診斷和治療進(jìn)行分析。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)DVT年發(fā)病人數(shù)超過100萬，并發(fā)肺栓塞死亡的超過20萬，大于80歲的DVT發(fā)病率為10.7%，一半以上的血栓栓塞事件都和DVT相關(guān)，DVT如未得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委熞装l(fā)展為血栓形成后綜合征，引起患肢腫脹、潰瘍和壞疽，甚至發(fā)生肺栓塞，為減少出現(xiàn)致命性肺栓塞的機(jī)率，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)治療就十分重要。本文就DVT的危險(xiǎn)因素、診斷和治療方法進(jìn)行綜合介紹，能夠使社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)下肢深靜脈血栓疾病有較全面的認(rèn)識(shí)，以期在今后的臨床工作中能進(jìn)一步認(rèn)識(shí)DVT的發(fā)病特點(diǎn)，從而能夠進(jìn)行早期預(yù)防、早期診斷和早期治療。

1 DVT形成的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)

據(jù)Virchow提出的觀點(diǎn)，DVT的病理生理學(xué)主要有3大因素，即靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯和血液高凝狀態(tài)。DVT常見的危險(xiǎn)因素有遺傳性和獲得性危險(xiǎn)因素，遺傳性危險(xiǎn)因素主要由先天基因缺陷而引起血液成分、血流動(dòng)力學(xué)和血管之間的協(xié)調(diào)性發(fā)生紊亂導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)所致。獲得性危險(xiǎn)因素多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。

DVT大多來源于小腿肌肉靜脈叢，未經(jīng)治療的小腿DVT大約有25.0%延伸累及近端靜脈，而大多數(shù)致命性栓塞都來源于近端靜脈血栓。靜脈血栓形成早期，血栓近心端與靜脈管壁間無黏連，飄浮于管腔中，在外力的作用下極易脫落，造成肺栓塞。輕度肺栓塞，患者可無癥狀，但嚴(yán)重的肺栓塞能致人猝死。據(jù)國(guó)外報(bào)道，下肢DVT引發(fā)肺栓塞的概率為20.0%～50.0%，大多數(shù)急性肺栓塞患者無癥狀或僅有輕微癥狀。由于栓子堵塞肺動(dòng)脈分支，使一部分肺泡為無效腔，患者可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、紫紺癥狀，部分患者有胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀。多數(shù)靜脈血栓堵塞的血管能再通，但這些靜脈內(nèi)的瓣膜常被破壞，造成繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全，患者可出現(xiàn)下肢腫脹、色素沉著、皮膚濕疹、潰瘍等淤血性疾病，雖然這些癥狀不如肺栓塞嚴(yán)重，但它影響了患者的日常生活和工作。下肢DVT的發(fā)病人數(shù)較多，因此對(duì)整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

2 DVP臨床診斷的進(jìn)展

患肢腫脹是下肢DVT最常見的癥狀，患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫，在受累部位的上方有壓痛、疼痛、水腫、溫度增加、皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起等癥狀。DVT影響胭、股和髂靜脈，在腹股溝的股三角、大腿中部或腘窩在受累靜脈上方可觸及硬的條索。髂股靜脈血栓形成，在小腿、大腿、髖部及下腹部可見擴(kuò)張的淺表側(cè)支靜脈。由于至少有三支主要的靜脈匯集小腿的血流，一支靜脈血栓形成不會(huì)影響靜脈回流，故不會(huì)產(chǎn)生水腫、皮膚發(fā)紺和淺表靜脈擴(kuò)張。患者主訴站立或行走時(shí)有酸痛或疼痛，休息及將下肢抬高通常可獲得緩解。在50.0%的病例中，急性DVT不能單獨(dú)由臨床診斷，Homans征也不能作診斷的依據(jù)，水腫亦可能由于其他原因?qū)е?，由于臨床診斷的不可靠性，需要進(jìn)行一些準(zhǔn)確的診斷實(shí)驗(yàn)。

在懷疑DVT時(shí)多采用無創(chuàng)性的彩色多普勒超聲作為診斷的首選方法。據(jù)報(bào)道，靜脈超聲對(duì)癥狀性、中央型DVT診斷的敏感性為95.0%，特異性為96.0%；對(duì)周圍型DVT診斷的敏感性和特異性分別為60.0%和70.0%。

研究表明，血漿D-二聚體含量的檢測(cè)也是DVT篩查的一種有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈造影證實(shí)為DVT患者血漿D-二聚體水平升高，若用以D-二聚體>50ng/ml為陽(yáng)性，則檢查的敏感性和特異性分別為95.0%和77.0%，陰性預(yù)測(cè)值為92.0%。因此，疑似DVT患者D-二聚體結(jié)果正常，有助于排除DVT的診斷。

深靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如診斷可疑則應(yīng)作靜脈造影、肺掃描或肺動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)肺栓塞。深靜脈血栓形成如漏診，可導(dǎo)致肺栓塞而死亡。由于血管造影本身的特點(diǎn)，技術(shù)上的要求、花費(fèi)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等多方面的原因，使該診斷措施在社區(qū)臨床上并不常用。

另外，磁共振靜脈造影為無創(chuàng)性檢查，可同時(shí)顯示雙下肢靜脈，并能準(zhǔn)確地確定盆腔和下腔靜脈的血栓，并有潛在的鑒別急慢性血栓的功能；放射性核素下肢靜脈顯像特別適用于懷疑肺血栓栓塞癥但無下肢DVT癥狀和體征的患者，有助于提高肺血栓栓塞癥診斷的正確性；間接性CT靜脈造影術(shù)采用穿刺肱靜脈注入對(duì)比劑，通過體循環(huán)，以到達(dá)下肢靜脈顯影成像的方法。

3 DVP治療及新進(jìn)展

一旦確診為深靜脈血栓形成，急性期治療的目的是緩解癥狀、防止肺栓塞和慢性靜脈功能不全。近年來，DVT的急性期治療主要是非手術(shù)療法：抗凝、溶栓、濾器置入以及其他介入治療手段，偶爾需進(jìn)行手術(shù)治療。

3.1一般治療

臥床休息和抬高患肢于高于心臟水平30度，急性DVT患者需臥床休息1～2周，使血栓緊黏附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。切忌按摩擠壓腫脹的下肢，減少使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)。

3.2抗凝治療

目前是最基本的治療DVT的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)能有效地減少肺栓塞的發(fā)生。常用的藥物有肝素、低分子量肝素和華法林等。

3.2.1傳統(tǒng)普通肝素

主要是通過增加抗凝血酶Ⅲ的活性來抑制血栓形成。通常是在給予負(fù)荷劑量后再進(jìn)行持續(xù)靜脈輸注，比如先以80IU/kg的負(fù)荷劑量靜脈推注，繼以18IU/（kg·h）的劑量進(jìn)行維持，6h后復(fù)查APTT，根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對(duì)照1.5～2.5倍范圍內(nèi)；長(zhǎng)期使用肝素（大于1個(gè)月）會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和肝素誘發(fā)的血小板減少癥，有肝素引起血小板減少癥病史的患者需要采用其他抗凝藥物，如：水蛭素、選擇性抗凝血酶藥阿加曲班。

3.2.2低分子肝素

主要針對(duì)Xa因子。有資料分析顯示，對(duì)于預(yù)防靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)，低分子肝素與傳統(tǒng)肝素效果相同，但是低分子肝素導(dǎo)致的出血情況較少。低分子肝素通常皮下注射一天1～2次，按體重調(diào)整劑量，一般不需要監(jiān)測(cè)。盡管低分子肝素引起的血小板減少癥要少于傳統(tǒng)肝素，但是低分子肝素經(jīng)常會(huì)與抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，從而導(dǎo)致血小板減少癥，因此有該病史的患者應(yīng)禁用低分子肝素，低分子肝素導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥也少于傳統(tǒng)肝素。低分子肝素不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全。低分子肝素抗凝效果用抗Xa水平評(píng)估，使其在0.5～1.5U/ml之間。極度肥胖（體重>100kg）、極度消瘦（體重<40kg）及腎功能不全的患者需按體重給藥；內(nèi)生肌酐清除率<30ml/分時(shí)應(yīng)慎用。門診中應(yīng)用低分子肝素治療安全又有效，如果能合理用藥，80.0%的患者就不需要住院治療。但是以下情況不適合院外治療：大塊血栓栓塞、合并其它嚴(yán)重疾病、出血可能性極高（如患者年齡偏大、近期進(jìn)行過手術(shù)、有出血史或者有腎臟、肝臟疾?。?。低分子肝素價(jià)格要比傳統(tǒng)肝素昂貴，但是它能減少患者住院的次數(shù)，免除某些實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。對(duì)于住院患者來說，護(hù)理時(shí)間上的減少同樣使選擇低分子肝素物有所值。

3.2.3華發(fā)林

華發(fā)林作為口服抗凝藥在臨床上得到長(zhǎng)期應(yīng)用，作為口服制劑，華發(fā)林成為門診抗凝治療的首選藥物。華發(fā)林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥2～3d后開始起效，因此臨床上常同時(shí)將它與肝素或低分子肝素一起使用，待華發(fā)林達(dá)到治療作用時(shí)，停用肝素或低分子肝素。下肢深靜脈血栓患者華發(fā)林的用藥時(shí)間一般至少2個(gè)月，如有過肺栓塞史，華發(fā)林用藥時(shí)間可延長(zhǎng)至1年。

3.3溶栓治療

主要針對(duì)新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好，對(duì)于有下列情況的患者應(yīng)采取溶栓治療，如有危害肢體的血栓栓塞、癥狀持續(xù)時(shí)間不到1周以及出血可能性較低。溶栓治療可使45.0%的繼發(fā)新鮮血栓明顯或完全溶解，而抗凝治療僅達(dá)到4.0%，溶栓也可最大程度地維護(hù)瓣膜的正常功能。對(duì)急性DVT的溶栓治療，尚存在爭(zhēng)議。美國(guó)藥品食物管理局批準(zhǔn)的方案為：①鏈激酶 25萬U負(fù)荷量用30min時(shí)間緩慢進(jìn)行靜脈注射，繼以每小時(shí)10萬U持續(xù)靜脈滴注，維持24～48h。為預(yù)防過敏，用藥前半小時(shí)肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松；近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。②尿激酶 近年來尿激酶的使用方法是4400u/kg，10min內(nèi)進(jìn)行靜脈注射，隨后以4400u/（kgh）的速度維持。③組織型纖溶酶原活化劑（rt-PA）負(fù)荷量100mg，靜脈滴注2h，需同時(shí)使用肝素。溶栓后改用肝素或華法林繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，抗凝治療時(shí)間為3～6個(gè)月。溶栓治療中肺栓塞的發(fā)生機(jī)會(huì)有所增加，置入臨時(shí)下腔靜脈濾器是比較好的預(yù)防方法。溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率為1.0%～2.0%，尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)的患者；此外，對(duì)髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。

3.4手術(shù)治療

靜脈手術(shù)取栓曾經(jīng)在上世紀(jì)50、60年代較為常用，但取栓后血栓再?gòu)?fù)發(fā)的報(bào)道越來越多，而非手術(shù)治療的安全性正在逐步增高，使取栓術(shù)受到了一定的限制，目前主要應(yīng)用于發(fā)病時(shí)間在72h內(nèi)的下肢髂股靜脈的血栓形成。

4 DVP的長(zhǎng)期治療及社區(qū)預(yù)防

使用華法林（或者香豆素類其它衍生物）使INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在2.0～3.0之間，是二級(jí)預(yù)防的策略。由于華法林的抗凝效果要在用藥后72～96h才能出現(xiàn)，所以在使用華法林的同時(shí)應(yīng)加上肝素。如果肝素和華法林是在同一天啟用，在5d后INR連續(xù)2天處于治療范圍之內(nèi)，肝素就可以停用。血栓比較大的患者接受肝素治療的時(shí)間需要延長(zhǎng)，如7～14d?？诜寡“逅幬锍Ｓ盟幬锶绨⑺酒チ趾袜缏绕ザǎㄟ^抑制血小板聚集及釋放反應(yīng)，減少血栓形成的危險(xiǎn)性，但作用不如低分子肝素及華發(fā)林。

癌癥是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甚至有些癌癥首發(fā)表現(xiàn)為靜脈血栓形成。癌癥患者出現(xiàn)靜脈血栓栓塞后采用華法林治療，栓塞復(fù)發(fā)的幾率非常高。對(duì)此類患者的一項(xiàng)隨機(jī)研究表明，長(zhǎng)期使用低分子肝素的患者栓塞復(fù)發(fā)事件只有使用香豆素類藥物患者的一半。所以對(duì)于癌癥患者并發(fā)深靜脈血栓栓塞，推薦使用低分子肝素治療方案。雖然低分子肝素與華法林相比有許多優(yōu)勢(shì)，但是其價(jià)格、給藥方式、長(zhǎng)期使用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的幾率使它并不適合作為常規(guī)的二級(jí)預(yù)防藥物。下腔靜脈濾過器可用于抗凝禁忌（如抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血）或抗凝失敗的患者。一項(xiàng)隨機(jī)研究表明使用濾過器的患者在頭12d內(nèi)，早期肺栓塞的發(fā)病率顯著低于其他患者。但2年內(nèi)，使用濾過器的患者癥狀明顯的肺栓塞并沒有顯著減少。另外，使用濾過器的患者復(fù)發(fā)深靜脈血栓栓塞的幾率大概增加了1倍，因此提示在安全的情況下，抗凝治療宜早不宜遲。

4.1抗凝持續(xù)時(shí)間

患者接受抗凝治療一般至少需要持續(xù)3個(gè)月。而實(shí)際治療時(shí)間的長(zhǎng)短，取決于血栓復(fù)發(fā)和出血兩者之間的平衡。當(dāng)抗凝治療將INR控制在2.0～3.0之間時(shí)，大出血的年發(fā)生率約為3.0%。因此，對(duì)于血栓與主要短期危險(xiǎn)因素相關(guān)的患者來說，3個(gè)月的治療時(shí)間是足夠的。

4.2血栓后綜合征的預(yù)防

水腫消退后，患者應(yīng)穿循序減壓彈力襪（壓力在30～40mmHg），以防止行走后出現(xiàn)水腫，在患者行走時(shí)應(yīng)穿襪以防血栓后綜合征：水腫、疼痛、色素滯留、瘀滯性皮炎和瘀滯性潰瘍。一項(xiàng)隨機(jī)非盲法的試驗(yàn)中，患者在診斷為近端深靜脈血栓2～3周后開始穿及膝的梯度彈力襪，每天白天使用，至少2年，患者血栓后綜合征的發(fā)病率減少了50.0%。