乳腺癌改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃的技巧

李海聰 許永健 黃燕華 譚 軍 劉倩雯

（廣州番禺大石人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511430）

乳腺癌改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃的技巧

李海聰 許永健 黃燕華 譚 軍 劉倩雯

（廣州番禺大石人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511430）

目的研究探討乳腺癌改良根治手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃的手術(shù)技巧及臨床意義。方法我院于2007年的3月至2011年的3月這幾年來接收乳腺癌患者共23例，根據(jù)患者的患病情況以及按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期，對23例患者分別采用相應(yīng)的不同乳腺癌改良根治術(shù)進(jìn)行治療外加不同臨床分期的腋窩淋巴清掃術(shù)治療，觀察其療效及并發(fā)癥，并總結(jié)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療技巧。結(jié)果23例乳腺癌患者中行清掃Ⅰ+Ⅱ級淋巴結(jié)共有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，而行清掃Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ級全腋淋巴結(jié)有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論本組術(shù)式表明清掃I+Ⅱ級淋巴結(jié)與清掃I+Ⅱ+Ⅲ級同樣具有可行性、沒有技術(shù)方面的影響。

乳腺癌；Auchincloss改良根治術(shù)；I+Ⅱ級淋巴結(jié)清掃術(shù)；I+Ⅱ+Ⅲ級淋巴結(jié)清掃術(shù)；臨床手術(shù)技巧

目前，乳腺癌是影響女性生命活動質(zhì)量以及致命的重要因素，隨著乳腺癌在女性人群中患病率的增加，預(yù)防乳腺癌及抗乳腺癌的知識不斷被推廣，人們對其理論認(rèn)識更為深入。近幾年來臨床上腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)逐漸發(fā)展成為乳腺癌手術(shù)的主要組成部分，我院本次試驗用以發(fā)現(xiàn)乳腺癌改良根治手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃的手術(shù)技巧，現(xiàn)做如下詳細(xì)報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2007年3月至2011年7月共接收并用不同乳腺癌根治術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療乳腺癌患者23例，均為女性，年齡均分布在31～59歲之間，平均年齡為42歲；入院全部患者病例均行病理學(xué)檢查。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期：Ⅰ期患者7例，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者5例；其中Ⅰ期患者中有1例Paget病行單純?nèi)橄偾谐g(shù)治療、1例行保乳手術(shù)治療，其余的5例Ⅰ期乳腺癌患者和2例Ⅱ期乳腺癌患者行改良根治術(shù)I+Ⅱ級淋巴結(jié)清掃手術(shù)，剩下的9例Ⅱ期乳腺癌患者和5例Ⅲ期乳腺癌患者行改良根治術(shù)I+Ⅱ+Ⅲ級全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

21例乳腺癌患者均行Auehincloss乳腺癌改良根治術(shù)，患者仰臥位，根據(jù)手術(shù)操作的范圍度一般將患者術(shù)側(cè)肩背部墊高到一定程度以便術(shù)者順利進(jìn)行手術(shù)，其次將術(shù)側(cè)上肢全部消毒以及胸部消毒至手術(shù)范圍外15cm左右，并用無菌巾包裹置于手術(shù)無菌區(qū)內(nèi)，從而可根據(jù)手術(shù)操作需求（分離胸大肌、游離皮瓣、分離胸小肌及顯露腋窩頂部等）隨時變換該側(cè)上肢位置(外展位或內(nèi)消收屈曲位等)。Ⅰ級淋巴結(jié)清掃手術(shù)：主要清掃胸肌、腋下靜脈淋巴脂肪組織和清掃胸肌間淋巴結(jié)，分離胸大小肌間隙，注意保護(hù)胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，前者需保留胸外側(cè)動脈后1.5～4cm處的胸長神經(jīng)，與此同時注意胸小肌后與第二肋間交界處的一或數(shù)支肋間臂神經(jīng)，以免受損導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，術(shù)前需要清楚的了解腋靜脈、動脈、臂叢神經(jīng)及其臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)。Ⅱ級和Ⅲ級淋巴結(jié)清掃，可使患者上臂位于內(nèi)收曲屈位以便手術(shù)操作，常采用胸大肌劈開法(kodama)法，該方法通過改變患側(cè)上肢的位置來松弛胸大肌，充分牽開胸大、小肌，達(dá)到顯露鎖骨下區(qū)域清掃LevelⅢ組淋巴結(jié)，皮瓣游離完成后，再從胸骨旁開始自內(nèi)向外將胸大肌筋膜與胸腺一起分離至胸大肌外緣，分別向上下方拉開胸大肌鎖骨部和胸肋部，可充分顯露胸小肌間淋巴組織、胸大肌淋巴組織、鎖骨下區(qū)域和胸小肌等解剖結(jié)夠，自內(nèi)向外依次清掃淋巴結(jié)，切除胸肌筋膜整塊以及腋窩脂肪淋巴組織連同乳腺，但要注意保護(hù)與之伴行的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)?；颊呔行g(shù)后化療，放療采用電子線照射和60Co，放射治療劑量為40～45Gy。

2 結(jié) 果

我院于2007年3月至2011年7月共接收并用不同乳腺癌根治術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療乳腺癌患者23例，根據(jù)患者的患病情況以及按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期：Ⅰ期患者7例，Ⅱ期患者11例，Ⅲ期患者5例；其中7例乳腺癌患者行清掃Ⅰ+Ⅱ級淋巴結(jié)共有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，而14例乳腺癌患者行清掃Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ級全腋淋巴結(jié)有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，詳細(xì)分析見表1。

如表1所示的信息，除Ⅰ期患者中有1例Paget病行單純?nèi)橄偾谐g(shù)治療和1例行保乳手術(shù)治療外，其余21例乳腺癌患者均行Auehincloss乳腺癌改良根治術(shù)，但對其實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)并不相同，其中行清掃Ⅰ+Ⅱ級腋淋巴結(jié)術(shù)患者共計7例，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)2例，包括上肢皮下積液患者1例，皮瓣壞死患者1例；而行清掃Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ級全腋淋巴結(jié)術(shù)患者共計14例，其中有4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要包括：上肢水中患者1例，皮下積液患者1例，皮瓣壞死患者1例。此次給21例乳腺癌患者行Auchincloss根治術(shù)清除淋巴結(jié)數(shù)目為13～21個，患者均行術(shù)后化療，術(shù)后及時跟蹤隨訪患者6個月～4年，據(jù)相關(guān)臨床資料記載有1例ⅢB期患者因綜合治療不及時導(dǎo)致2年后死亡。

3 討 論

目前為止，腋窩淋巴結(jié)清掃及病理學(xué)檢查是臨床上判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的惟一可靠方法和金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腋淋巴結(jié)以胸小肌為標(biāo)志分為3組(1evel)：Ⅰ組(1evelⅠ)又稱胸小肌外側(cè)組或腋下組：在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及包括該段腋靜脈淋巴結(jié)，胸大、小肌間淋巴結(jié)也屬于本組范圍內(nèi)[2]；Ⅱ組(1evelⅡ)又稱胸小肌后組或腋中組：是指針對胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)清掃；Ⅲ組(1evelⅢ)又稱鎖骨下組或腋上組：是指位于胸小肌內(nèi)側(cè)的腋淋巴結(jié)，即鎖骨下淋巴結(jié)的清掃，Ⅲ級淋巴結(jié)清掃術(shù)在臨床上常用有以下兩種術(shù)式[3]：一種是“胸大、小肌牽開法”，另一種是“胸大肌劈開法”(kodaIna法)，我院本次試驗采用胸大肌劈開法(kodama)法。Ⅰ期乳腺癌與Ⅱ期乳腺癌患者采用乳腺癌改良根治術(shù)雖然不能提高患者生存質(zhì)量和生存率，但能取得較好的治療效果，在一定程度上維護(hù)女性外形，外加我國目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平的相對落后，實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃的改良根治性手術(shù)仍是治療乳腺癌的主要手術(shù)方式[4]。清掃Ⅰ+Ⅱ級淋巴結(jié)在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，Ⅲ級淋巴結(jié)的清掃需根據(jù)腫瘤大小及術(shù)中是否捫及重大淋巴結(jié)等因素綜合考慮[5]。手術(shù)中要注意：①剝離皮瓣后清理乳腺周邊組織時，若分離時淋巴結(jié)與之黏連或包繞則放棄保留該神經(jīng)，不要過多切斷腋窩和上臂間的組織，患者術(shù)后患側(cè)上臂腋后側(cè)皮膚常伴有感覺障礙及疼痛感，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[6]；②患者分別施行部分腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(PALD)和全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(TALD)，術(shù)者操作技術(shù)要熟練到位，對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)要熟悉，對于肥胖患者因脂肪組織較多手術(shù)時要仔細(xì)；③此次實(shí)驗證明可以在保留胸大肌與胸小肌的基礎(chǔ)上采用乳腺癌改良根治術(shù)中完成腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)(腋上組淋巴結(jié))的徹底清掃，以保證胸肌功能不受損上；④目前臨床上尚可以結(jié)合溶脂法進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是溶脂效果與溶脂時間、溶解液的濃度有關(guān)[7]，所以術(shù)者必須掌握好手術(shù)視野中患者組織水腫情況、脂肪組織的吸脂難易以及解剖移位現(xiàn)象的處理。

[1] 馬榕.乳腺癌改良根治術(shù)中清掃腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)的經(jīng)驗與技巧[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(4):298-299.

表1 21例行Auehincloss乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌患者經(jīng)不同淋巴清掃術(shù)治療后并發(fā)癥統(tǒng)計比較表

[2] 胡清林,馬明坤,何澤友,等.乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的技巧和意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2010,18(9):1736-1737.

[3] 陳悅之.乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏6例臨床分析[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2008.

[4] 孫可望,張靜霞,楊瓊,等.胸大肌切開第Ⅲ水平淋巴結(jié)清掃在乳腺癌改良根治術(shù)中的意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科志,2010,16 (3):313-316.

[5] 陳先有,陳玉泉.乳腺癌改良根治術(shù)中部分腋窩淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(7):527-530.

[6] 謝鵬.乳腺癌改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃技術(shù)探討[J].新疆醫(yī)學(xué),2012,42(9):117-119.

[7] 蘇震東,蘇光啟,李小強(qiáng),等.T1-2期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)生發(fā)中心和竇組織細(xì)胞增生與淋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,30(10):1275-1280.

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1671-8194（2013）12-0255-02