體外膜肺氧合在小兒先天性心臟病術(shù)后應(yīng)用的臨床療效

肖書娜柳 梅* 黃星原尚小珂

（1 武漢市亞洲心臟病醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430000；2 武漢市第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，湖北 武漢 430000；3 湖北省人民醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

體外膜肺氧合在小兒先天性心臟病術(shù)后應(yīng)用的臨床療效

肖書娜1柳 梅2* 黃星原3尚小珂1

（1 武漢市亞洲心臟病醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430000；2 武漢市第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，湖北 武漢 430000；3 湖北省人民醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

目的 探討體外膜肺氧合在小兒先天性心臟病術(shù)后應(yīng)用的臨床療效。方法 回顧性分析2005年5月至2013年5月間先天性心臟病術(shù)后接受ECMO治療的患兒的臨床療效，并對(duì)多種可能于預(yù)后相關(guān)的因素進(jìn)行分析。結(jié)果 一共20例患兒在心臟術(shù)后接受ECMO治療，患兒年齡2～36個(gè)月，平均（9.23±10.85）個(gè)月，體質(zhì)量5～14kg，平均（6.15±3.20）kg。其中4例（20%）術(shù)后無(wú)法脫離體外循環(huán)在手術(shù)室安置ECMO。術(shù)后因低心排、呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、惡性心律失常安置ECMO16例（80%）。ECMO輔助時(shí)間為4～8d，平均（4.5 ±3）d。全部患兒中順利脫機(jī)12例（60%），8例（40%）由于不能脫機(jī)而死亡。死亡患兒動(dòng)脈血乳酸水平明顯高于成活患兒（P＜0.05），ECMO輔助時(shí)間也明顯長(zhǎng)于成活患兒（P＜0.05）。結(jié)論 ECMO輔助對(duì)于心臟術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能衰竭的患兒是一種可行有效的治療方法。影響其預(yù)后存活率的因素主要是動(dòng)脈乳酸水平和ECMO輔助時(shí)間。

體外膜肺氧合；小兒；先天性心臟病

隨著高難度、復(fù)雜的心臟手術(shù)在新生兒及嬰幼兒中開(kāi)展的逐漸增加，體外膜肺氧合輔助作為一種持續(xù)體外生命支持療法在高?；純盒呐K術(shù)后的應(yīng)用也日益增多[1]。在高?；純褐惺褂肊CMO仍然有許多相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，病死率很高。目前報(bào)道ECMO治療的存活率僅有40%[2]。我們回顧分析2005年5月至2013年5月間先天性心臟病術(shù)后接受ECMO治療的20例患兒的臨床資料，并對(duì)多種可能與預(yù)后相關(guān)的因素進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

我們對(duì)2005年5月至2013年進(jìn)行心臟手術(shù)后接受ECMO治療的20例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。這些患兒全部為先天性心臟病患兒，男13例，女7例；年齡2～36個(gè)月（9.23±10.85）周歲，體質(zhì)量5～14kg，平均（6.15±3.20）kg。其中大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位6例、法洛四聯(lián)癥5例，右室雙出口5例，完全性心內(nèi)膜墊缺損2例、室間隔缺損并重度肺動(dòng)脈高壓2例。入院完善相關(guān)檢查后全部擇期手術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)輔助。

1.2 ECMO管理

全部患兒在手術(shù)室安置ECMO設(shè)備，采用右房-主動(dòng)脈插管連接ECMO管道、膜氧合器（scimed 1500）及離心泵（medtronic）。流量控制在0.2～3.5L/min，根據(jù)患兒心功能、生理學(xué)指標(biāo)、血清乳酸水平及混合靜脈氧飽和度進(jìn)行調(diào)整?？鼓捎贸掷m(xù)靜脈肝素泵入，ACT目標(biāo)值為180～200，患兒延遲關(guān)胸，透明膜覆蓋，嚴(yán)格檢測(cè)生命體征和各項(xiàng)指標(biāo)，防止感染。脫離ECMO之前需要根據(jù)心肺功能恢復(fù)情況在血管活性藥物和持續(xù)泵入和超聲評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上逐漸減低流量，結(jié)合呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整，脫機(jī)后密切觀察血?dú)夂托碾姳O(jiān)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS15行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)值變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ECMO適應(yīng)證

全部患兒中4例因?yàn)闊o(wú)法脫離體外循環(huán)而在手術(shù)室開(kāi)始使用ECMO輔助，其他16例均在術(shù)后因?yàn)榈托呐牛?0例）、呼吸衰竭（2例）、肺動(dòng)脈高壓（3例）、惡性心律失常（1例）給予ECMO輔助。

2.2 預(yù)后

平均ECMO輔助時(shí)間為4～8d，平均（4.5±3）d。全部患兒中順利脫機(jī)12例（60%），8例（40%）由于不能脫離ECMO輔助而死亡。死亡的原因包括出血4例（50%）、血栓栓塞2例（25%）、無(wú)法糾正的循環(huán)衰竭2例（25%）、呼吸衰竭2例（25%）。死亡患兒動(dòng)脈血乳酸水平明顯高于成活患兒（P＜0.05），ECMO輔助時(shí)間也明顯長(zhǎng)于成活患兒（P＜0.05）。總體病死率為40%。

2.3 可能與預(yù)后相關(guān)的因素進(jìn)行分析

表1顯示的是存活組和死亡組患兒可能與預(yù)后相關(guān)因素的分析，可見(jiàn)，年齡體重和性別對(duì)預(yù)后的影響沒(méi)有明顯的差異。術(shù)中阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間在存活組和死亡組中沒(méi)有明顯區(qū)別。存活組中ECMO輔助開(kāi)始前血清乳酸的水平明顯高于死亡組，提示ECMO輔助開(kāi)始前的血清乳酸水平可能是與預(yù)后相關(guān)的重要因素，高血清乳酸往往提示較差的預(yù)后。不僅如此，我們也發(fā)現(xiàn)ECMO輔助的時(shí)間也是一個(gè)重要的影響預(yù)后的因素，輔助越長(zhǎng)提示預(yù)后越差。另外，血尿素氮的水平在存活組和死亡組中沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 與預(yù)后相關(guān)的因素的分析

3 討 論

隨著近幾十年來(lái)心臟外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，特別是先天性心臟病矯正手術(shù)發(fā)展迅速，使得ECMO輔助成為了在心臟手術(shù)后重要的治療手段之一，適用于術(shù)后無(wú)法脫離體外循環(huán)以及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低心排、呼吸衰竭、肺高壓等并發(fā)癥。

選擇使用ECMO輔助的時(shí)機(jī)很重要，有研究表明如果能夠第一時(shí)間采用ECMO輔助循環(huán)將能夠有效改善循環(huán)、幫助心肺功能恢復(fù)、縮短輔助時(shí)間、提高治療成功率[1]。目前我們的經(jīng)驗(yàn)是大部分高?；純喝绻g(shù)中出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，不能脫離體外循環(huán)即刻采用ECMO輔助。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)低心排及呼吸功能衰竭的高?；純涸诜e極治療效果不明顯時(shí)立刻采用ECMO輔助。結(jié)合術(shù)前及術(shù)中情況選擇必要時(shí)ECMO輔助可以有效提高治療效果。

從國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道來(lái)看，目前ECMO輔助的病死率仍然很高，一方面手術(shù)技術(shù)的不斷提高使得很多嚴(yán)重的心臟畸形有了手術(shù)的機(jī)會(huì)，但是由于疾病本身的危重程度如低齡患兒，心臟血管系統(tǒng)發(fā)育尚未完全，心臟代償能力相對(duì)較弱，手術(shù)畸形矯正后對(duì)循環(huán)系統(tǒng)造成的壓力較大，導(dǎo)致了術(shù)后心功能恢復(fù)相當(dāng)困難。另外一方面，ECMO輔助中相關(guān)并發(fā)癥也使得ECMO輔助過(guò)程中必須要面對(duì)高病死率的現(xiàn)狀。目前我們所觀察到的并發(fā)癥包括出血、血栓栓塞、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭。其中出血是主要的并發(fā)癥。在ECMO管理中嚴(yán)格檢測(cè)ACT以及其他相關(guān)凝血指標(biāo)至關(guān)重要，良好的術(shù)后出凝血功能的檢測(cè)及肝素治療的管理是減少出血和血栓事件發(fā)生的重要保證。循環(huán)和呼吸功能衰竭與ECMO輔助期間血液破壞，游離血紅蛋白增加導(dǎo)致腎功能缺血缺氧有關(guān)。持續(xù)檢測(cè)血液破壞情況及時(shí)更換膜肺能夠有效降低腎臟的損害。另外術(shù)中畸形矯正的完全和避免重要組織器官的損傷也是減少術(shù)后出現(xiàn)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的根本要素。

結(jié)合我院臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)可能影響ECMO輔助治療預(yù)后的相關(guān)因素為使用ECMO前的血清乳酸水平以及使用ECMO的時(shí)間長(zhǎng)短。本實(shí)驗(yàn)中存活組ECMO輔助前血清乳酸水平（9.4±4.4）明顯低于死亡組，提示ECMO輔助前血清乳酸水平是治療的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，這和國(guó)外相關(guān)報(bào)道相一致[2]。乳酸水平增高顯示組織缺氧狀態(tài)，提示臟器功能的損傷。有研究表明ECMO輔助超過(guò)72h，病死率將成倍增加[3]。我們的資料顯示ECMO輔助時(shí)間低于5d時(shí)存活率為56%，而輔助時(shí)間超過(guò)5d時(shí)的存活率低于5%。有趣的是，其他因素如年齡和體質(zhì)量及手術(shù)中阻斷時(shí)間和轉(zhuǎn)流時(shí)間在存活組和死亡組中都沒(méi)有明顯的區(qū)別。

綜上所述，ECMO輔助作為一種機(jī)械循環(huán)支持治療在高危先天性心臟病患兒手術(shù)治療中的應(yīng)用和重要性逐漸增加。影響其預(yù)后存活率的因素主要是動(dòng)脈血清乳酸水平和ECMO輔助時(shí)間。加強(qiáng)ECMO管理能夠有效減少并發(fā)癥和提高療效。

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[2] Shah SA,Shankar V,Churchwell KB,et al.Clinical outcomes of 84 children with congenital heart disease managed with extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery[J].ASAIO J,2005, 51(5):504-507.

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R725.4

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1671-8194（2013）23-0234-02

*通訊作者