LISS接骨板聯(lián)合髓內(nèi)針治療Ⅱ型浮膝損傷19例療效分析

李維超 曹立峰

（順義區(qū)醫(yī)院骨科，北京 101300）

LISS接骨板聯(lián)合髓內(nèi)針治療Ⅱ型浮膝損傷19例療效分析

李維超 曹立峰

（順義區(qū)醫(yī)院骨科，北京 101300）

目的 探討提高治療Ⅱ型浮膝損傷的手術(shù)治療效果。方法 對(duì)我科2007年8月至2011年9月收治的19例Ⅱ型浮膝損傷患者應(yīng)用髓內(nèi)針、LISS接骨板治療，并進(jìn)行隨訪分析。按Frase等分型，ⅡA型11例，ⅡB型7例。結(jié)果 經(jīng)過8～20個(gè)月隨訪，平均14個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為12～19周，平均15.3周。治療結(jié)果按Karlstrom等制定的浮膝損傷肢體功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)，13例，良，4例，中，2例，優(yōu)良率89.5%。結(jié)論 應(yīng)用LISS接骨板聯(lián)合髓內(nèi)針治療Ⅱ型浮膝損傷具有創(chuàng)傷小、固定強(qiáng)度可靠、功能恢復(fù)快、骨折不愈合率低、骨折并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

浮膝損傷；髓內(nèi)針；LISS接骨板

創(chuàng)傷性浮膝損傷（Floating knee）以下簡(jiǎn)稱浮膝損傷，是一種高能量所致的嚴(yán)重?fù)p傷，合并傷多且治療棘手，治療原則為在搶救生命的基礎(chǔ)上早期重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以便在最大限度上恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。我科自2007年8月至2011年9月共收治此類患者21例，有完整隨訪資料的患者19例，其中采用股骨逆行髓內(nèi)針聯(lián)合脛骨LISS接骨板治療11例，采用脛骨髓內(nèi)針聯(lián)合股骨髁骨折LISS接骨板治療8例，優(yōu)點(diǎn)確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組19例，女性，3例，男性，16例，年齡21～56歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷14例，墜落傷3例，重物砸傷2例；合并胸腹聯(lián)合傷4例，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷4例，顱腦損傷3例，骨盆骨折2例，其他部位骨折6例；小腿骨筋膜室綜合征1例。按Frase等[1]分型，ⅡA型11例，ⅡB型8例。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)治療在患者全身病情穩(wěn)定后，手術(shù)時(shí)間為傷后5～18d，平均7d。本組患者采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，采用手法牽引間接復(fù)位骨折。

1.2.1 ⅡA型浮膝損傷：切口選擇是沿脛骨結(jié)節(jié)斜向后外側(cè)至膝關(guān)節(jié)間隙水平長約6cm斜行切口，依次切開皮膚、皮下、髕外支持帶，縱行切開髕韌帶長約2cm，膝關(guān)節(jié)屈曲40°位，C臂透視下閉合復(fù)位股骨骨折，逆行插入髓內(nèi)針，透視下糾正骨折端明顯旋轉(zhuǎn)移位和短縮移位，用瞄準(zhǔn)器鎖定股骨髁鎖釘2～3枚，骨折近端透視下盲鎖鎖定鎖釘2枚；股骨骨折固定后，脛骨近端骨折用LISS接骨板自脛骨近端沿脛骨骨膜外腔隙插入，透視證實(shí)LISS接骨板放置位置良好、脛骨骨折對(duì)位、對(duì)線良好后，分別鎖定骨折遠(yuǎn)近端鎖釘各4枚。

1.2.2 ⅡB型浮膝損傷：切口沿脛骨結(jié)節(jié)向股骨外髁做長約10cm斜行切口，顯露股骨髁骨折后，復(fù)位骨折，在不影響放置接骨板的前提下用克氏針臨時(shí)固定骨折，然后沿股骨外側(cè)骨膜外腔隙插入LISS接骨板，分別鎖定骨折遠(yuǎn)近端鎖釘4～5枚；切口遠(yuǎn)端稍向內(nèi)側(cè)牽開，顯露髕韌帶，行脛骨骨折順行髓內(nèi)針固定。

表1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 內(nèi)固定物

LISS接骨板為AO公司產(chǎn)品；股骨與脛骨髓內(nèi)針均為施樂輝公司產(chǎn)品。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)術(shù)后24～48h拔除傷口引流管；術(shù)后第2天開始非負(fù)重下功能鍛煉；術(shù)后2周拆線；術(shù)后2～5個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況開始部分負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組患者經(jīng)8～20個(gè)月隨訪，平均14個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為12～19周，平均15.3周。治療結(jié)果按Karlstrom等[2]制定的浮膝損傷肢體功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表1）。優(yōu)，13例，良，4例，中，2例，優(yōu)良率89.5%。1例評(píng)分為中的患者，術(shù)后切口有脂肪液化，傷口持續(xù)滲液，經(jīng)過5周間斷換藥后愈合；另1例評(píng)分為中的患者，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)合并膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶撕裂，一直到患者部分負(fù)重行走時(shí)才發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月二期重建（用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶）后仍感膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)功能明顯受限。

3 討 論

創(chuàng)傷性浮膝損傷是一種復(fù)雜難治的損傷，傷后膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近端均失去了穩(wěn)定性，治療的目的是為了重建關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近端的穩(wěn)定性，恢復(fù)力臂，從而在最大限度上恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。如果采取非手術(shù)治療，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間較長，不能早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，因此大多數(shù)學(xué)者提倡手術(shù)治療效，但是否同時(shí)固定兩處骨折存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[3]提出“有限手術(shù)論”，即在減少對(duì)患者的生理干擾情況下，固定一處骨折，使其成為單一骨折，以后等患者病情穩(wěn)定再二次手術(shù)，而之所以要有限手術(shù)，就因?yàn)閮商幑钦弁瑫r(shí)固定損傷大，手術(shù)并發(fā)癥多[1]。有的學(xué)者主張?jiān)缙谛泄钦蹐?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，尤其股骨骨折固定以加壓鋼板為主[4]，但膝關(guān)節(jié)周圍骨折應(yīng)用加壓鋼板固定手術(shù)總體優(yōu)良率只有70%～85%，主要并發(fā)癥包括畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、感染等[5,6]。

近年來，生物學(xué)固定的提出，改變了以往對(duì)骨折內(nèi)固定的認(rèn)識(shí)，從而出現(xiàn)了內(nèi)固定接骨板LISS和LCP，LISS接骨板。LISS系統(tǒng)對(duì)骨折端血運(yùn)幾乎沒有破壞，達(dá)到力學(xué)穩(wěn)定同時(shí)為骨折的順利愈合保留了良好的生物學(xué)環(huán)境；Rüedi等將LISS作為一種內(nèi)固定支架的概念，可用外固定支架來理解，只是固定桿距離骨面特別近，但接骨板與骨面間留有一定間隙，減少了對(duì)骨血運(yùn)的破壞，有利于局部骨痂形成，提高骨折愈合率；浮膝損傷多合并股骨或脛骨干骺端粉碎骨折，LISS接骨板對(duì)粉碎型骨折具有良好的角穩(wěn)定支撐作用，同時(shí)LISS于肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染率[7]。

王洪偉等報(bào)道[8]，用雙交鎖髓內(nèi)針治療浮膝損傷，取得良好療效。筆者認(rèn)為，交鎖髓內(nèi)針治療Ⅰ型浮膝損傷是較適宜的，但對(duì)于Ⅱ型浮膝損傷，髁部骨折多為粉碎，骨折對(duì)位、對(duì)線差，髓內(nèi)針固定很難控制短縮和旋轉(zhuǎn)，尤其對(duì)于脛骨近端骨折，脛骨髓腔粗，易導(dǎo)致復(fù)位不良，文獻(xiàn)報(bào)道有較高的畸形愈合率[9]。LISS的穩(wěn)定性依賴于螺絲釘-接骨板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性，正是這種穩(wěn)定的鎖定結(jié)構(gòu)，給予股骨及脛骨髁部骨折術(shù)后足夠的穩(wěn)定，進(jìn)而避免髓內(nèi)針固定骨折畸形愈合率高的缺點(diǎn)。

本組患者采用LISS接骨板配合髓內(nèi)針治療Ⅱ型浮膝損傷，對(duì)于ⅡA型浮膝損傷用LISS接骨板固定脛骨近端骨折，股骨逆行髓內(nèi)針治療股骨骨折；對(duì)于ⅡB型浮膝損傷則用LISS接骨板固定股骨遠(yuǎn)端骨折，用脛骨髓內(nèi)針固定脛骨骨折；治療原則是：①先固定股骨，再固定脛骨；②通過關(guān)節(jié)面的髁部骨折用LISS接骨板內(nèi)固定，干部和未通過關(guān)節(jié)面的髁部骨折使用髓內(nèi)針固定。這種組合可以使用同一個(gè)切口同時(shí)完成股骨與脛骨的手術(shù)，再加上LISS接骨板和髓內(nèi)針都是微創(chuàng)的手術(shù)方式，對(duì)骨折端血運(yùn)影響很小，操作又比較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，因此具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快、骨折愈合率高、骨折并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

總之，浮膝損傷應(yīng)在患者全身病情穩(wěn)定的情況下爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療，應(yīng)用LISS接骨板聯(lián)合交鎖髓內(nèi)針治療Ⅱ型浮膝損傷具有創(chuàng)傷小、固定強(qiáng)度可靠、功能恢復(fù)快、骨折不愈合率低、骨折并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，選擇適宜的患者應(yīng)用此方法，可以獲得很好的療效。

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The Analysis of Therapeutic Effect on 19 Cases of Ⅱ Type Floating Knee Damage Using LISS Bone Plates and Intramedullary Rods

LI Wei-chao, CAO Li-feng
(Department of Orthopedics, Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China)

Objective To approach to improve operation therapeutic effect of Ⅱ type floating knee damage. Method To cure 19 cases of Ⅱ type floating knee damage used LISS bone plates and intramedullary rods, then to follow up. According to Frase’s classification, ⅡA, 11 cases; ⅡB, 7 cases. Result On the basis of 8-20 months follow-up, the time of union of fracture is 12-19 weeks, 15.3 weeks average. According to Karlstrom injured extremity score standard, the result is excellent 13 cases, good 4 cases, middle 2 cases, the good rate ratio is 89.5%. Conclusion the therapy method of Ⅱ type floating knee damage use LISS bone plate and intramedullary rod has merit of mini-wound, reliable fixation, fast healing, low nonunion rate of fracture, few complications.

Ⅱ type floating knee damage; Intramedullary rod; LISS bone plate

R683

B

1671-8194（2013）23-0045-02