股骨髁冠狀面骨折的診斷及治療

黃巖石

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473012）

股骨髁冠狀面骨折的診斷及治療

黃巖石

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473012）

目的 討論股骨髁冠狀面骨折的損傷及治療。方法 對2006至2010年股骨髁冠狀面骨折9例患者，采用Letenneur分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。根據(jù)損傷類型及傷情特點(diǎn)采用膝關(guān)節(jié)前正中入路顯露，直視下復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘固定。結(jié)果 所有患者均獲得8～18個(gè)月的隨訪，骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間平均8～12周，無骨折不愈合和骨壞死發(fā)生。根據(jù)Letenneur等的hoffa骨折術(shù)后功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良8例，可1例。結(jié)論 切開復(fù)位拉力螺釘固定是治療股骨冠狀面骨折的主要方法。

Hoffa骨折；股骨髁；內(nèi)固定

股骨髁冠狀面骨折是股骨髁部骨折的一種特殊類型。由Hoffa自 1904年首次描述因此又稱hoffa骨折。該類型骨折易漏診，不穩(wěn)定，易移位。我們自2006至2010年采用手術(shù)治療Hoffa骨折9例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例;年齡27～46歲，平均36歲。高處墜落傷3例，交通傷6例。均為新鮮骨折。內(nèi)側(cè)3例，外側(cè)6例。根據(jù)Letenneur等制定的股骨髁冠狀面骨折分類方法[1]Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，2例伴前交叉韌帶斷裂、脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折。1例合并前交叉韌帶斷裂，腓骨小頭骨折伴腓總神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法

手術(shù)在硬脊膜外麻醉或氣管插管全麻下進(jìn)行，術(shù)中患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，皮膚切口采用前正中切口，沿髕旁外側(cè)或內(nèi)側(cè)打開關(guān)節(jié)囊，將髕骨牽向一側(cè)以充分暴露骨折部位。5例由前至后向骨折碎塊方向置入3～4枚松質(zhì)骨螺釘；2例粉碎型骨折結(jié)合三枚拉力螺釘及一枚可吸收螺釘固定股骨髁粉碎骨塊；2例外側(cè)髁粉碎骨折通過股骨髁部側(cè)方鋼板結(jié)合松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。

1.3 術(shù)后處理

全部患者術(shù)后均未行石膏托或下肢支具固定，引流管接負(fù)壓，48 h以內(nèi)拔除引流管。14天拆線。術(shù)后即在硬膜外鎮(zhèn)痛泵或靜脈鎮(zhèn)痛泵保護(hù)下進(jìn)行患肢股四頭肌等長肌力練習(xí)。3～4周后拆除石膏后，進(jìn)行CPM機(jī)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)性鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨診8個(gè)月～18個(gè)月，平均12個(gè)月，8骨折愈合良好，1例骨折端遲緩愈合，無感染或二次手術(shù)。應(yīng)用Letenneur等（1978年）的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估系統(tǒng)[1]（表1）進(jìn)行評價(jià)，8例患者膝關(guān)節(jié)活動范圍均＞100°，1例膝關(guān)節(jié)活動度＜90，無明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)，1例在長距離行走出現(xiàn)患膝疼痛，其余8例均無明顯疼痛綜合評價(jià)8例患者屬優(yōu)良。

表1 Hoffa 骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估系統(tǒng)（1978年版，Letemneur）

3 討 論

3.1 受傷機(jī)制

股骨髁冠狀面骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，并且以外髁損傷為主。外髁受傷機(jī)率較內(nèi)髁大2～3倍[2]。受傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)時(shí)，股骨后髁受到脛骨平臺撞擊所致，骨折線位于髁部冠狀面。膝關(guān)節(jié)的生理性外翻使得股骨外髁所受應(yīng)力比內(nèi)髁集中，另外創(chuàng)傷瞬間的沖擊力多來自前外側(cè)方，使膝關(guān)節(jié)外翻從而導(dǎo)致股骨外側(cè)髁冠狀面骨折。

3.2 診斷

高速的瞬間暴力是外傷特點(diǎn)，患者本人有時(shí)也無法清楚描述損傷當(dāng)時(shí)的情況。此種骨折在正位片大多無法顯示清楚，側(cè)位片上可以清楚地看到冠狀面骨折線，但又難以確定其為外后髁或內(nèi)后髁，需加攝斜位片或在透視下動態(tài)觀察。對于無移位骨折則需要CT進(jìn)一步檢查可以明確骨折程度及類型，便于手術(shù)方案的確定。MRI對周圍軟組織損傷診斷有一定意義。

3.3 治療

股骨髁冠狀面骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則就是解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期活動。診治中應(yīng)注意，此類型骨折為股骨髁部受到剪切應(yīng)力所致，骨折斷端極不穩(wěn)定，無移位的髁部冠狀面骨折，在經(jīng)過非手術(shù)治療過程中易發(fā)展為移位的骨折。特別是在極度屈曲位時(shí)，后側(cè)關(guān)節(jié)囊及髁后部肌群松弛，而脛骨平臺與股骨髁部碎骨塊擠壓接觸，對游離骨塊固定作用不大。由于骨塊接近游離狀態(tài)，關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織覆著較少缺乏血供，如果復(fù)位時(shí)機(jī)不當(dāng)、未能達(dá)到解剖復(fù)位或固定欠可靠，將影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，極易發(fā)生股骨內(nèi)后髁骨壞死、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，股骨髁冠狀面骨折應(yīng)該積極采取手術(shù)治療，只有堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定才能避免骨折移位的發(fā)生。

手術(shù)切口入路我們多采取前正中入路，可以通過相對松弛髕骨韌帶，將髕骨牽向側(cè)方而顯露股骨髁部骨折。術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)，可減輕腓腸肌和關(guān)節(jié)囊后方張力，便于顯露，并使髁部后方重要血管、神經(jīng)松弛，以免損傷。另外注意保護(hù)股骨髁的殘留軟組織，以盡可能保留血供。松質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘是常用內(nèi)固定物。應(yīng)至少使用3枚螺釘，以保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。進(jìn)釘方向根據(jù)骨折線走行方向及骨折塊決定，松質(zhì)骨拉力螺釘置入方向盡可能在股骨髁前側(cè)關(guān)節(jié)面近端并與骨折面保持垂直前后位固定，螺紋要求通過骨折線，位于后髁骨塊內(nèi)，充分起到折端加壓的作用，骨折斷端固定可靠，使髁部骨塊血供盡快恢復(fù)，骨折愈合快。螺釘進(jìn)釘點(diǎn)多選擇在股骨髁髕面上緣外側(cè)，以避免置入螺釘尾對關(guān)節(jié)軟骨造成副損害。在必須經(jīng)過關(guān)節(jié)面時(shí)，可使用埋頭器將螺釘尾部埋于軟骨面下。骨折塊較小者，并且?guī)в熊浌敲娴目捎每晌瞻艋蚩晌章葆斀?jīng)股骨髁關(guān)節(jié)面向近端固定。另對于髁部高度有丟失的情況，可采用自體骨或異體骨置入。但此種情況較少，我們只有其中一例需要植骨。這可能與損傷時(shí)多為剪切受力有關(guān)。hoffa骨折可以合并前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶和半月板損傷、腓骨小頭骨折往往同時(shí)存在腓總神經(jīng)損傷，術(shù)前查體應(yīng)于側(cè)重，術(shù)中應(yīng)盡可能給予探查并修補(bǔ)，遺漏將容易引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。其中本組1例前交叉韌帶斷裂

3.4 并發(fā)癥

術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折普遍存在的并發(fā)癥，往往與關(guān)節(jié)受傷程度有關(guān)，特別是關(guān)節(jié)面平整度及關(guān)節(jié)軟組織損傷關(guān)系密切。另外就此類型骨折而言，骨不連是具特殊意義的。Lewis[3]等研究發(fā)現(xiàn)，不同類型的hoffa骨折，股骨髁部骨折端附著的軟組織的多少對骨折預(yù)后有一定程度的差別。Ⅰ型和Ⅲ型，可有部分軟組織附著。Ⅱ型軟組織附著可能性很小，特別是Ⅱc型的可能性最低。而骨折塊的血運(yùn)較差則是骨折不愈合的重要因素。本組9例手術(shù)所見與上述結(jié)論大致相同。1例骨折遲緩愈合即為Ⅱc型。因此這即是我們選用前正中入路所考慮的因素，盡可能的減少對來自髁后部軟組織附著的干擾。但這樣也加重了股四頭肌的損傷，術(shù)后增加了膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的強(qiáng)度。權(quán)衡利弊也是可行的。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，股骨髁的壓縮粉碎骨折，關(guān)節(jié)面軟骨的損傷都是導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生因素。因此手術(shù)治療使骨折解剖復(fù)位，牢固的內(nèi)固定提供了關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的保證。

[1] Letenneur J,Labour PE,RogezJM,et al.Hoffa,s fractures:report of 20 cases[J].Ann Chir,1978,32(3):213-219.

[2] 胡廣.創(chuàng)傷骨科診治失誤對策[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001: 358.

[3] Lewis SL,Poza JL,Muirhead-Allwood WF.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bbone Joint Surg(Br),1989,71(1):118-120.

R683.42

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1671-8194（2013）21-0284-02