某院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作的效果及存在問(wèn)題分析

蒲玉春

（江門(mén)市第三人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000）

某院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作的效果及存在問(wèn)題分析

蒲玉春

（江門(mén)市第三人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000）

目的 介紹我院處方點(diǎn)評(píng)工作及合理用藥的情況，為更好地實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥提供參考。方法抽取 2009 年 6 月至 2012 年 6 月的處方 30505 張，統(tǒng)計(jì)不合理處方張數(shù)，不合格處方的類(lèi)型，并對(duì)不合格處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。結(jié)果 處方不合格率逐年下降（尤以 2011 年使用電子處方后最為明顯）由 27.5% 降至 9.2%。結(jié)論 我院仍存在一定比例的不合理用藥。應(yīng)加強(qiáng)合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，引入藥物警戒的理念，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，制定醫(yī)院電子處方集

處方；點(diǎn)評(píng)；分析；建議

江門(mén)市第三人民醫(yī)院是一所精神病的專(zhuān)科醫(yī)院，內(nèi)附設(shè)有心理科、老年科（綜合科）。為促進(jìn)合理用藥，衛(wèi)生部于2007年頒布了《處方管理辦法》，2010年出臺(tái)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，（以下稱(chēng)《規(guī)范》），該規(guī)范要求，醫(yī)院應(yīng)每月抽取處方，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適應(yīng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定或?qū)嵤└深A(yù)和改進(jìn)措施，以促進(jìn)臨床藥物的合理應(yīng)用[1]。我院成立了處方點(diǎn)評(píng)工作小組，制定了工作制度，特別是《規(guī)范》出臺(tái)后，點(diǎn)評(píng)工作更日趨完善，處方質(zhì)量得以顯著提高，現(xiàn)將我院2009年6月至2012年6月處方點(diǎn)評(píng)工作的匯總分析報(bào)告如下，并提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有數(shù)據(jù)資料來(lái)源于我院2009年6月至2012年6月的門(mén)診各科處方。每月隨機(jī)抽取一周的處方，以每個(gè)季度作為一個(gè)計(jì)算周期，共計(jì)30505張（其中精神科10325張、心理科10009張、老年科10171張），逐一審核，記錄不合格原因，統(tǒng)計(jì)出合格和不合格的處方張數(shù)，不合格率用百分比表示，并將點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)作對(duì)比分析。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《處方管理辦法》、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》以及藥品說(shuō)明書(shū)，按照《規(guī)范》的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范的評(píng)價(jià)和對(duì)處方用藥合理性的評(píng)價(jià)。不合格處方數(shù)為格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范有誤的處方數(shù)和不合理用藥的處方數(shù)的總和。

2 結(jié) 果

合格處方25195張，不合格處方5310張，不合格率由27.5%降至9.2%，詳見(jiàn)表1。不合格處方包括以下11種情況：①處方內(nèi)容缺損或書(shū)寫(xiě)過(guò)于潦草；②處方修改未簽名和注明日期，或簽名與留樣不相符；③臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)矩；④用法用量使用“遵醫(yī)囑”；⑤診斷與用藥不符；⑥中、西藥聯(lián)用不適宜；⑦用法用量不宜；⑧存在藥物配伍禁忌及潛在臨床意義的相互作用；⑨溶媒選擇不當(dāng)；⑩存在重復(fù)用藥；11抗生素的選用不正確。詳見(jiàn)表2。為臨床提供有價(jià)值的信息、數(shù)據(jù)參考，合理用藥建議。

2.1 處方不合格率統(tǒng)計(jì)

表1 處方不合格率統(tǒng)計(jì)結(jié)果

由表1可以看出，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，特別是2011年推行電子處方后，處方合格率得到明顯提高，處方患者信息、藥品通用名的使用，用法用量的書(shū)寫(xiě)趨向更規(guī)范。

2.2 不合格處方分類(lèi)

見(jiàn)表2。

3 分析與討論

由表1可知，不合格處方5310張，由表2可知，導(dǎo)致不規(guī)范處方的原因：①處方內(nèi)容缺損或書(shū)寫(xiě)過(guò)于潦草，如：地址不明確，萬(wàn)一出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥或該患者的病情需要跟蹤探防的難以及時(shí)尋找患者。②處方修改未簽名和注明日期，或簽名與留樣不相符，如：由實(shí)習(xí)生或未取得處方權(quán)的醫(yī)師代為簽名，這種處方不具合法性，容易造成醫(yī)療糾紛。③臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)矩，如：精神分裂證簡(jiǎn)寫(xiě)“精分”，或用英文縮寫(xiě)“sp”代替等。④用法用量使用“遵醫(yī)囑”，多數(shù)見(jiàn)于出院患者回來(lái)取藥，認(rèn)為患者已知服法，所以簡(jiǎn)單書(shū)寫(xiě)，容易造成患者搞錯(cuò)服藥的次數(shù)或用量。

表2 不合格處方分類(lèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

而導(dǎo)致不合理用藥處方原因如下：①診斷與用藥不符，如：患者診斷為“精神分裂證未定型、高血壓”應(yīng)用玉屏風(fēng)顆粒。而該藥適用于表虛不固，自汗惡風(fēng)，面色光白，或體虛易感風(fēng)邪者，而從患者的診斷看不出具適應(yīng)性。②中、西藥聯(lián)用不適宜，如：維C銀翹與對(duì)乙酰氨基酚片同用，維C銀翹片含有對(duì)乙酰氨基酚等西藥的復(fù)方制劑，屬重復(fù)用藥，且本品與其他解熱鎮(zhèn)痛藥同用，會(huì)增加腎毒性與不良反應(yīng)的危險(xiǎn)。此外，一些中藥及中成藥含有汞、碘、乙醇等成分，如朱砂安神丸與碘喉片同用，因汞離子與碘離子相遇會(huì)產(chǎn)生碘化汞，從而導(dǎo)致藥源性腸炎或赤痢樣大便[2]。③用法用量不宜，如：患者發(fā)熱、上呼吸道感染，神經(jīng)性皮炎。處方①氯化鈉注射液250mL，頭孢拉啶粉針2g，IVD，QD；②5%葡萄糖注射液250mL，復(fù)方甘草酸苷注射液60mL，IVD，QD；頭孢拉啶粉針一天一次給藥不合理，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合（PK/PD）的原則給藥，頭孢拉啶屬時(shí)間依賴(lài)性藥物，應(yīng)一日多次給藥才能使24h有效血藥濃度維持在MIC（最低抑菌濃度）。達(dá)到有效抗菌作用。復(fù)方甘草酸苷注射液為中藥注射液，與西藥注射劑同時(shí)使用時(shí)宜間隔一段時(shí)間，并在兩種藥物之間輸一些液體如葡萄糖、氯化鈉注射液等，隔開(kāi)兩種藥物，防止兩種藥物在血液混合發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，避免不必要的不良反應(yīng)發(fā)生。④存在藥物配伍禁忌及潛在臨床意義的相互作用，如處方10%葡萄糖注射液500mL，維生素C注射液2g，維生素B6注射液100mg,，三磷酸腺苷注射液60mg，肌苷注射液0.4g，IVD，QD；維生素B6注射液（濃度為5%，pH值為2.5～4），維生素C注射液（濃度為為12.5%，pH值為5.7～7），而肌苷注射液（濃度為50mg／mL，pH值為8.8～9.1），混合后藥物的穩(wěn)定性或療效下降（《306種注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》），因此，該組用藥存在配伍禁忌不宜合用。又如精神分裂癥患者，氯氮平與卡馬西平同用，氯氮平為第二代抗精神病藥，其血液系統(tǒng)反應(yīng)主要表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少癥或缺乏，是本品最容易發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)?？R西平對(duì)造血系統(tǒng)有毒性，兩者聯(lián)用勢(shì)必會(huì)增加造血系統(tǒng)的毒性作用[3]，增加粒細(xì)胞缺乏的危險(xiǎn)性，同時(shí)卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，并可使氯氮平血藥濃度降低，聯(lián)用前要仔細(xì)權(quán)衡用藥的安全性和危險(xiǎn)性，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。⑤溶媒選擇不當(dāng)。如處方：氯化鈉注射液+舒肝寧注射液，中藥注射劑應(yīng)按照藥品說(shuō)明推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品[4]，舒肝寧注射液說(shuō)明書(shū)中注明“靜脈滴注用10%葡萄糖注射液250～500mL稀后靜脈滴注”，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循說(shuō)明書(shū)提供的調(diào)配要求，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。⑥存在重復(fù)用藥，如患者：87歲、阿爾茨海默病，處方：石杉?jí)A片、茴拉西垣片、腦心清膠囊、腦栓通膠囊、周一時(shí)段并用兩種以上改善腦循環(huán)，活化腦細(xì)胞的藥物，且患者87歲老人，肝腎代謝功能均下降，不宜并用過(guò)多藥物。⑦抗生素選用不正確，如一患者診斷為膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎發(fā)作給予：頭孢拉啶膠囊；左氧氟沙星氯化鈉注射液；氯化鈉注射液+頭孢拉啶粉針；治療選取抗生素時(shí)，應(yīng)充分考慮選擇可覆蓋常見(jiàn)致病菌且能在感染部位達(dá)到有效濃度的抗菌藥物[5]。首選能覆蓋革蘭陰性陽(yáng)性桿菌的三代頭孢的頭孢哌酮舒巴坦或頭孢曲松。兩藥均有1/3的藥物原形通過(guò)膽道排泄，能在膽汁中形成較高濃度，有利于殺滅病原菌，若β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者，還可選用氨曲南。

4 結(jié) 論

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，全球有1/3患者是死于不合理用藥而非疾病本身，在我國(guó)不合理用藥占用藥者的12%～32%[6]。處方點(diǎn)評(píng)是一種回顧性分析方法，對(duì)臨床不合理用藥只能起到事后干預(yù)的作用。因此，建議：①加強(qiáng)合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)不光是醫(yī)師和藥劑人員，還應(yīng)包括護(hù)士和其他的醫(yī)務(wù)人員，定期將處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一詳細(xì)分析其不合理原因，避免再犯相同的錯(cuò)誤。②引入藥物警戒的理念，上世紀(jì)70年代，法國(guó)醫(yī)藥學(xué)家首先提出藥物警戒的概念，并將其解釋為“監(jiān)視、守衛(wèi)、時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)付可能來(lái)自藥物的危害“。世界衛(wèi)生組織（WHO）將藥物警戒定義為：“有關(guān)不良反應(yīng)或任何其他與藥物相關(guān)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、理解與防范的科學(xué)活動(dòng)”。藥物警戒需從藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)加以監(jiān)管，才能有效防治不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。③制定相應(yīng)的規(guī)章制度。據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)不合格處方進(jìn)行公示，制定對(duì)經(jīng)常開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師的處罰措施，對(duì)合理用藥抓得好的科室的獎(jiǎng)勵(lì)措施，提高對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，避免醫(yī)藥腐敗。④制定醫(yī)院處方集。許多不合理處方都是醫(yī)師對(duì)藥物的成份（特別是中成藥）、理化性質(zhì)不理解，沒(méi)有細(xì)讀說(shuō)明書(shū)造成的。因此，編寫(xiě)醫(yī)院處方集（電子），將藥品的主要成份、適應(yīng)癥、相互作用、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等納入其中，放在醫(yī)院內(nèi)部電子公用平臺(tái)，讓醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師等醫(yī)務(wù)人員方便查詢(xún)，且做到及時(shí)更新。

處方點(diǎn)評(píng)工作是促進(jìn)合理用藥的重要一環(huán)。只有在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、藥劑科和全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力，才能將這項(xiàng)工作做得更好，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥的安全有效。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào),2010.

[2]梅全喜,曾聰彥.含西藥成份中成藥的特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)[J].中國(guó)藥房,2008,19(6):470.

[3]龍青春,張玉竹,龍海睿.精神科常用藥物的聯(lián)用與輔用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:31.

[4]《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》[S].衛(wèi)醫(yī)改發(fā)[2008]71號(hào).

[5]《中國(guó)國(guó)家處方集》編委會(huì)編.中國(guó)國(guó)家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:178.

[6]黨莉.我院臨床不合理用藥及基本藥物處方分析[J].中國(guó)藥房, 2011,22(4):362.

Efforts and Problems Analysis of Prescription Assessment in a Hospital

PU Yu-Chun
(The Third People’s Hospital of Jiangmen, Jiangmen 529000, China)

ObjectiveTo introduce the situation of outpatient prescription assessment and rational drug use in our hospital, in order to improve the quality of prescription and provide reference for the implementation of prescription assessment system.MethodsA total of 30505 prescriptions were collected from Jun 2009 to Jun 2012, in which the irrational part was commented statistically by amount and type.ResultsThe rate of irrational drug use was decreased year by year, obviously in 2011, which was reduced from 27.5% to 9.2%.ConclusionA proportion of irrational drug use still partly exists in our hospital. It’s suggested that enhancing the training of rational drug use, introducing the idea of pharmacovigilance, formulating relevant regulations and system; and setting the electronic hospital formulary are of great need in our hospital.

Prescription; Assessment; Analysis; Suggestions

R197.3

：C

：1671-8194（2013）07-0024-02