靜脈封閉聯(lián)合窄譜中波紫外線治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床觀察

陳宏輝 李偉權 李偉玲 譚開明

（粵北人民醫(yī)院皮膚科，廣東 韶關 512026）

靜脈封閉聯(lián)合窄譜中波紫外線治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床觀察

陳宏輝 李偉權 李偉玲 譚開明

（粵北人民醫(yī)院皮膚科，廣東 韶關 512026）

目的 觀察鹽酸利多卡因靜脈封閉聯(lián)合窄譜中波紫外線治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效和安全性。方法 將 180 例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者按隨機開放對照的方法分為 3組，60例治療組常規(guī)藥物治療上同時加用鹽酸利多卡因靜脈封閉及窄譜中波紫外線局部皮損照射和 60 例對照組 1 常規(guī)藥物治療上加用鹽酸利多卡因靜脈封閉，60 例對照組 2 在常規(guī)藥物治療上加用窄譜中波紫外線局部皮損照射，10d 為 1 個療程，2 個療程后采用目測類比評分法（VAS）來觀察 3 組治療前后的的臨床療效。結果 治療組的有效率為 86.67%，對照組 1的有效率為 73.33%，對照組 2 的有效率為 58.33%，治療組與對照組 1 和對照組 2 的療效差異有顯著性（P ＜ 0.01）。結論 鹽酸利多卡因靜脈封閉聯(lián)合窄譜中波紫外線治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，具備療效顯著、不良反應少、價廉、易操作等優(yōu)點，值得臨床推廣。

靜脈封閉；紫外線；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛[1]（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮損愈合后疼痛仍持續(xù)1月以上的慢性神經(jīng)痛綜合征，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。2011年11月至2012年11月我科對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者進行了鹽酸利多卡因靜脈封閉聯(lián)合窄譜中波紫外線加常規(guī)藥物的治療觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月至2012年11月粵北人民醫(yī)院皮膚科門診及住院部確診為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者180例，VAS評分7～10分，其中男75例，女105例，年齡50～85歲，平均年齡65.2歲，病程1～24個月，平均病程8.2月，診斷均符合詹姆斯.E.費茨帕特里克.約翰.I.愛林格[1]的診斷標準：帶狀皰疹皮損愈合后疼痛仍持續(xù)1個月以上的慢性神經(jīng)痛綜合征。病例納入標準：①年齡在50歲以上，性別不限；②確診為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；③患者的理解認知能力正常并知情同意；④無嚴重心、腦、肺、肝腎等疾??；⑤無光敏性疾病、白內(nèi)障、青光眼、活動性肺結核及局麻藥物過敏史。排除標準：①其他非帶狀皰疹引起的疼痛；②嚴重心臟傳導阻滯、嚴重竇房結功能障礙等嚴重心肺疾患；③心率低于60次/分的患者。

1.2 治療方法

對所有入選病例按就診的先后順序，隨機將患者分為治療組（60例）和對照組1（60例）、對照組2（60例），3組患者在年齡、性別、病程、病情等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

治療組及對照組均使用常規(guī)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛基礎藥物治療，包括口服吲哚美辛腸溶片25mg tid、西咪替丁片0.2 tid、甲鈷胺片0.5mg tid、阿米替林片25mg qn。10d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

治療組在常規(guī)藥物治療上同時加用鹽酸利多卡因（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，5mL，0.1g/支）靜脈封閉及窄譜中波紫外線（KN-4004B紫外線光療儀，徐州市科諾醫(yī)學儀器設備有限公司）局部皮損照射。具體方法：①鹽酸利多卡因200mg加入5%葡萄糖注射液250mL（糖尿病的患者，改用0.9%氯化鈉250mL。）中緩慢靜滴，qd（30～40）gtt/min，10d為1個療程，連續(xù)2個療程。②窄譜中波紫外線局部皮損照射，紫外線波長為310～315mm，治療前囑患者戴好防紫外線專用眼鏡，并要求患者在治療過程中閉眼，以衣服覆蓋非皮損部位，對皮損位于眼周者，用特制眼罩遮住眼睛。照射距離30cm，輻射強度UVB 5.2mw/cm2，首次劑量0.3J/cm2，隔日照射一次，以后根據(jù)皮膚的反應情況逐漸增加劑量10%～20%，5次一療程，連續(xù)2療程。治療劑量調整原則：A.沒有紅斑反應或前次光照反應消失，增加照射劑量10%～20%。B.輕微的紅斑效應增加照射劑量10%或同上次照射劑量，紅斑效應消失后同A。C.無癥狀的，界限清晰可辨的紅斑，停止照射一次，然后同劑量照射，以后每次按10%逐漸增加劑量。D.疼痛的紅斑，或伴水腫、水皰的停止治療，直到恢復，減少一半劑量，以后每次增加10%劑量。

對照組1在常規(guī)藥物治療上加用鹽酸利多卡因靜脈封閉（方法同治療組）。10d一療程，連續(xù)2療程。

對照組2在常規(guī)藥物治療上加用窄譜中波紫外線局部皮損照射（方法同治療組）。10d為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.3 療效判定

1.3.1 評分標準

采用目測類比評分法（VAS）[2]來評定治療前后疼痛程度，評分標準為0分：無痛，10分：最劇烈的疼痛。

1.3.2 療效評價

治療前疼痛強度均＞7分，療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。療效指數(shù)=100%為疼痛完全消失；療效指數(shù)＞70%為疼痛基本消失；療效指數(shù)為30%～70%為疼痛減輕；療效指數(shù)＜30%為無效?？傆行?疼痛完全消失+疼痛基本消失。主要觀察指標：用藥后第10天、第20天各組改善神經(jīng)痛癥狀的評估效果。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 臨床療效

所有患者均完成兩療程的治療。3組患者治療前后VAS比較，見表1，治療組改善幅度大于對照組1、2，對照組1與對照組2相比，治療改善幅度無明顯差異。3組臨床療效比較，見表2，治療組的總有效率顯著高于對照組1、2（P＜0.01）。

表1 3組患者治療前后VAS比較

表1 3組患者治療前后VAS比較

組別 例數(shù) VAS治療前 治療后10d 治療后20d對照組1 60 8.25±1.55 6.86±2.67 4.86±1.26對照組2 60 8.35±1.65 7.12±2.07 5.32±1.57治療組 60 8.28±1.57 5.35±2.26 3.02±0.55

表1可見：①治療前各組VAS評分比較治療組與對照組1、對照組2比較，U值分別為u=0.012＜1.96，P＞0.05；u=0.027＜1.96，P＞0.05提示有可比性。對照組1和對照組2比較u=0.039＜1.96，P＞0.05提示有可比性。②3組治療10d后VAS評分比較治療組與對照組1、對照組2比較，U值分別為u=20.03＞2.58，P＜0.01；u=50.33＞2.58，P＜0.01，治療組優(yōu)于對照組1和對照組2；對照組1和對照組2比較，u=1.79＜1.96，P＞0.05，無顯著性差異。③3組治療20d后VAS評分比較治療組與對照組1、對照組2比較，U值分別為u=7.07＞2.58，P＜0.01、u=7.34＞2.58，P＜0.01，治療組優(yōu)于對照組1和對照組2；對照組1和對照組2比較，u=1.95＜1.96，P＞0.05，無顯著性差異。

表2 3組患者兩療程治療后療效比較（例，%）

治療后治療組與對照組1、對照組2比較卡方值分別為χ2=33.33＞6.63，P＜0.01、χ2=93.64＞6.63，P＜0.01；對照組1和對照組2比較χ2=44.52＞6.63，P＜0.01。

2.2 不良反應

利多卡因靜脈封閉治療期間有6例患者出現(xiàn)不同程度的頭暈、胸悶、惡心等癥狀，均與家屬或患者調快滴速有關，經(jīng)暫停或減慢滴速、平臥休息10～30min后緩解。窄譜中波紫外線局部皮損照射治療期間有3例患者出現(xiàn)照射部位輕度灼熱感，維持上一次劑量或酌情減少照射劑量后癥狀好轉，能堅持治療；1例患者照射后局部出現(xiàn)少許水皰，停止照射2d后水皰干枯。以上兩種治療均未發(fā)現(xiàn)有明顯的心、腦、肺反應。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹患者中約有10%并發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，60歲以上帶狀皰疹的患者的后遺神經(jīng)痛發(fā)病率明顯增高，高達50%～75%[3]。臨床上，大量偏方、濫治的存在，使估計有50%的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者未得到合理的、有效的治療。目前治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的方法主要以藥物為主，如神經(jīng)營養(yǎng)藥、非甾體消炎止痛藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、糖皮質激素等。但常規(guī)藥物治療的療程長，療效欠佳，且不良反應大。

靜脈封閉療法它具有阻斷惡性刺激傳導、消除神經(jīng)系統(tǒng)遭受強烈刺激的作用，同時又能擴張血管，改善局部血液循環(huán)，促進組織新陳代謝，尤其能通過中樞性鎮(zhèn)靜作用有效改善患者的煩躁及焦慮狀態(tài)，避免惡性循環(huán)[4]。傳統(tǒng)的靜脈封閉療法成人用普魯卡因，從0.25g/d開始緩慢靜脈滴注，若無反應，逐漸加量，每天的量不超過1g為宜[5]。用法較麻煩，部分病人因普魯卡因皮試陽性而不能采用。利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥，其局麻效能與持續(xù)時間均較普魯卡因強，與普魯卡因無交叉過敏。利多卡因治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有許多方法，如硬膜外置接管鎮(zhèn)痛泵、神經(jīng)根注射、皮下注射等。以上給藥方法明顯的缺點是操作復雜、要求高、有一定的風險性，對皮膚科醫(yī)務人員尤其是對基層人員來說不易操作。Tremont Lukats等對治療慢性神經(jīng)痛的眾多藥物作了回顧性研究（Meta分析），顯示利多卡因作為鎮(zhèn)痛藥物在神經(jīng)病理性疼痛的治療中日益受到重視，靜脈給予利多卡因和嗎啡、阿米替林及金剛烷胺治療效果相當[6]。利多卡因的不良反應多與劑量及滴速有關。本觀察采用文獻推薦的利多卡因200mg/d進行靜脈緩慢滴注[6]，未發(fā)現(xiàn)發(fā)生明顯的心、腦、肺反應。僅6例患者出現(xiàn)不同程度的頭暈、胸悶、惡心等癥狀，均與家屬或患者調快滴速有關，經(jīng)暫?；驕p慢滴速、平臥休息10～30min后緩解，次日嚴格控制利多卡因滴速后未再發(fā)生上述癥狀。利多卡因靜脈封閉治療具有安全、有效、價廉、易操作等特點。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機制尚未完全明了。目前認為是周圍神經(jīng)損傷的結果，同時與中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號處理的變化有關，既有外周機制和中樞機制同時參與。本觀察采用利多卡因靜脈封閉可對中樞機制起作用。針對外周機制常用方法有局部外敷和神經(jīng)阻滯或毀損，而藥物局部外敷常效果欠佳，神經(jīng)阻滯或毀損由于技術操作要求較高，損傷較大，個體治療效果差異大，常不能推廣使用，本觀察采用窄譜中波紫外線局部皮損照射，簡便易用，療效確切而不良反應較少。

窄譜中波紫外線（NB-UVB）能直接誘導T細胞凋亡，抑制表皮朗格漢斯細胞的數(shù)目和功能，抑制淋巴細胞增殖，降低白介素（IL-2）、IL-10、干擾素（INF-γ）的產(chǎn)生，減輕炎性反應，同時可加強局部組織血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，改善組織新陳代謝，提高網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)吞噬功能，使白細胞增加，抗體增加，提高免疫功能，進而發(fā)揮抗病毒、抗炎和加快組織修復作用。另外紫外線照射產(chǎn)生的紅斑效應可抑制原來疼痛的興奮灶從而消除疼痛。NB-UVB是波譜非常窄的紫外線，避開了DNA吸收峰值，不易引起DNA突變，從而降低了致癌性，提高了臨床應用的安全性[7]。張春梅[8]的研究結果顯示NBUVB聯(lián)合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛具有起效快、效果好、簡便易用及不良反應少等特點。

本課研究顯示，采用聯(lián)合療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可發(fā)揮二者的中樞外周效應，二者治療有協(xié)同作用，可明顯縮短止痛時間，改善疼痛程度，提高治療效果。本聯(lián)合療法具有療效顯著、不良反應少、預后不易復發(fā)、價廉、易操作等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1]詹姆斯.E.費茨帕特里克.約翰.I.愛林格.美國最新臨床醫(yī)學問答—皮膚病學[M].北京:海洋出版社,2000:239.

[2]吳在德.外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[3]王秀玲,魏紅玲.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛相關因素分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(2):110-111.

[4]莫均均.普魯卡因靜脈封閉治療皮膚病臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2003,12(12):125.

[5]趙辨.臨床皮膚病學[M].南京:科學技術出版社,2001.

[6]Tremont Lukats IW,Vidya Challapalli,Ewan D,et al.Systemic administration of local anesthetics to relieve ncuropathic pain:a systematic review and meta-analysis[J].Anesth Analg,2005,101 (6):1738-1749.

[7]姜日花,李敏,賈玉璽,等.NB-UVB照射治療老年帶狀皰疹43例療效觀察[J].中國老年學雜志,2009,29(13):1690.

[8]張春梅.窄譜中波紫外線聯(lián)合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志,2009,38(1):55-56.

Clinical Observation of Combining Vein Block and Narrow Band Ultraviolet Therapy in Treating Postherpetic Neuralgia

CHEN Hong-hui, LI Wei-quan, LI Wei-ling, TAN Kai-ming
(Department of Dermatology, Yuebei People’s Hospital of Shaoguan, Shaoguan 512026, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects and security of lidocaine hydrochloride vein block and narrow band ultraviolet therapy in treating postherpetic neuralgia patients.Methods180 patients with postherpetic neuralgia were randomLy divided into three teams. Treatment group with 60 patients was treated by conventional medical treatment adding lidocaine hydrochloride vein block and local skin irradiation by narrow band ultraviolet. Control group 1 with 60 patients was treated by conventional medical treatment adding lidocaine hydrochloride vein block while control group 2 with 60 patients was treated by conventional medical treatment combing local skin irradiation by narrow band ultraviolet. Ten days are one course of period. After two courses of period, the clinical effects of the three teams were observed in VAS method.ResultsThe effective rate of treatment group was 86.67% while control group 1 was 73.33% and control group 2 was 58.33%. There was a significant difference between treatment group and the two control groups in the total effective rates (P＜0.01).ConclusionThe therapy of treating postherpetic neuralgia by lidocaine hydrochloride vein block and narrow band ultraviolet worth clinic promotion because of its effective treatment, less adverse reaction, less expense and easy to operate.

Vein block; Ultraviolet; Postherpetic neuralgia

R752.1+2

：B

：1671-8194（2013）07-0001-03

2011年廣東省韶關市衛(wèi)生局科研立項（編號：WSTJJ20 110831441824197809170012）