門診口服降糖藥物的使用分析

韋 寧 廖 藝* 盤紅梅

（廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

門診口服降糖藥物的使用分析

韋 寧 廖 藝* 盤紅梅

（廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

目的 了解門診口服降糖藥的使用情況，為合理用藥提供參考。方法 回顧性分析醫(yī)院門診2012年11月-2013年2月份的口服降糖藥處方，對處方數(shù)、處方量和銷售金額、聯(lián)合用藥等進行統(tǒng)計，計算用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）。結果 在105694張?zhí)幏街泻诜堤撬幍奶幏接?770張，占處方總量的1.67%；使用的口服降糖藥共10種，有4種藥物的DUI值＞1；使用頻度最高、銷售金額最高的是阿卡波糖（合資），其次是吡格列酮片，馬來酸羅格列酮已不再使用。聯(lián)合用藥702例，占口服降糖藥處方總數(shù)的39.66%，其中二聯(lián)用藥最多。結論 我院門診降糖藥物使用基本合理。

處方分析；降糖藥；限定日劑量

糖尿病（DM）是糖代謝異常所致的慢性疾病，是危及人們健康的主要慢性疾病之一。最常見的是2型糖尿?。?DM），即為非胰島素依賴型糖尿病，約70%的糖尿病患者需要長期使用口服降糖藥物，口服降糖藥的用藥是否合理，對糖尿病病情控制有重要意義。本次對醫(yī)院門診口服降糖藥處方進行統(tǒng)計分析 ，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2012年11至2013年2月門診處方共計105694張，凡處方中使用口服降糖藥物中任何一種 ，即納入本研究。

1.2 統(tǒng)計內(nèi)容

采用回顧性分析方法，從處方中遴選出有治療2DM的藥物處方，統(tǒng)計患者性別、年齡、構成比。并對口服降糖藥用藥品種、用藥量、用藥天數(shù)、用藥金額、聯(lián)合用藥情況進行統(tǒng)計分析。

1.3 評價方法

以WHO推薦的限定日劑量DDD為標準，計算用藥頻度DDDs值、藥物利用指數(shù)DUI值。DDD是指達到主要治療目時用于成人的平均日劑量；各藥的DDD以《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2011版[1]及《新編藥物學》第17版[2]規(guī)定的日劑量為準。用藥頻度DDDs=（總用藥數(shù)量×規(guī)格）/該藥的DDD值，DDDs值越大說明藥品的使用頻率越高[3]。藥物利用指數(shù)DUI=DDDs/實際用藥總天數(shù)，DUI＞1為不合理用藥，DUI≤1為合理用藥。排序值比 B/A=B（藥品銷售金額排序）/A（DDDs排序），此比值反映用藥金額與用藥人次數(shù)是否同步，＞1表示同步較好，其經(jīng)濟效益與社會效益相一致。

2 結 果

2.1 患者年齡、性別分布

105694張?zhí)幏街?，使用口服降糖藥處方?770張，男性977例 ，女性793例。其中患者年齡19～40歲共91例，占5.14%，41～65歲898例，占50.73%，＞65歲781例，占44.13%。

2.2 口服降糖藥使用情況分析

某院使用的口服降糖藥共10種，DDDs前三位的分別為阿卡波糖片（合資）、吡格列酮片和二甲雙胍腸溶片。有6種藥物的DUI值≤1，表明使用較為合理；而阿卡波糖片（拜糖平）、阿卡波糖片（合資）、二甲雙胍片（格華止）和二甲雙胍腸溶片的DUI值＞1，表明存在不合理使用現(xiàn)象。詳見表1。

表1 10種口服降糖藥的DDD、DDDs、DUI及DDDS排序

2.3 各種降糖藥銷售金額、構成比及排序比（金額排序/ DDDs排序）分析

表2顯示，銷售金額前兩位的是阿卡波糖（合資）、吡格列酮片（卡司平），金額構成比分別為47.75%、12.70%，占全部口服降糖藥金額的60.45%。兩藥排序比為1。排序比可反映藥品的銷售金額與用藥頻度是否同步，比值＞1則表示該口服降糖藥價格低廉，患者樂于選用。排序比＞1的有二甲雙胍片（格華止）、二甲雙胍腸溶片。有4種藥排序比＜1，表示該藥價格較高，金額與用藥頻度同步性差，詳見表2。

表2 各種口服降糖藥銷售金額及構成比

2.4 口服降糖藥的聯(lián)合應用

口服降糖藥聯(lián)合用藥702例，占口服降糖藥處方總數(shù)的39.66%，其中二聯(lián)用藥為526例，占全部聯(lián)合用藥的74.93%。三聯(lián)161例，四聯(lián)15例。聯(lián)用方式詳見表3。

3 討 論

3.1 2DM患者年齡分布

19～40歲的患者占5.14%，隨著人們物質(zhì)生活水平提高了，生活飲食方式多樣化，2DM患者呈現(xiàn)年輕化趨勢。41～65歲的患者占到了50.73%，顯示2DM的主要人群是中老年人。其次＞65歲的老年人也是患2DM的次要群體。男性患2DM為977例（55.20%），較女性793例多（44.80%），但比例相差并不懸殊，說明性別不是患2DM的主要因素。

3.2 各類降糖藥合理應用分析

①從表2可知，DDDs最高的口服降糖藥為阿卡波糖片（合資），阿卡波糖是α-葡萄糖苷酶抑制劑類的代表藥物，能明顯降低餐后血糖并能防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，長期服用可降低空腹血糖和糖化血紅蛋白的濃度[4]。阿卡波糖片（合資）因價格適宜，其銷售金額最高，因其價格較阿卡波糖片（拜糖平）低，選用阿卡波糖片（合資）比進口的阿卡波糖片（拜糖平）患者多。而阿卡波糖片（拜糖平）金額排序為第6位，DDDS排序第7，排序比為0.86，說明用藥金額與用藥人次數(shù)同步性較差。提示醫(yī)生選擇藥物時，應該考慮患者的經(jīng)濟承受能力。但是阿卡波糖片（拜糖平）和阿卡波糖片（合資）兩者的藥物利用指數(shù)DUI＞1，說明存在不合理用藥現(xiàn)象，進一步分析發(fā)現(xiàn)，部分病人因血糖控制不好而自行加大口服劑量，未按醫(yī)囑服藥。提示應重視患者用藥依從性教育，擅自增大用量不利于血糖控制。阿卡波糖口服劑量需個體化，宜從小劑量開始服用，逐漸增量，于進餐前即刻吞服或與第一口主食一起咀嚼吞服[5]。②噻唑烷二酮類藥物為胰島素增敏劑，主要通過結合和激動過氧化物酶體增殖物活化受體，從而提高外周組織和肝臟細胞對胰島素的敏感性，增強胰島素的作用而促進外周組織和肝臟對葡萄糖的利用，降低血糖水平[6]，可作為胰島素抵抗為主的肥胖型糖尿病患者常用治療藥物，吡格列酮是該類的代表藥物。從表1、2分析，吡格列酮片DDDs及銷售金額均排第2為，原因是吡格列酮片價格低廉，患者樂于選用。另據(jù)報道[6]馬來酸羅格列酮因與缺血性心血管疾病的風險增高相關，我院已不再使用，這也是吡格列酮使用頻率及使用金額較高的原因之一。該藥DUI值為0.91，排序比為1，使用合理。③雙胍類降糖藥有二甲雙胍腸溶片和二甲雙胍片（格華止）2種。其他雙胍類藥物由于易導致嚴重的乳酸性酸中毒國內(nèi)外已停止或減少使用[7]。鹽酸二甲雙胍片的不良反應較低，國產(chǎn)二甲雙胍雖臨床效果不及進口格華止，但價格非常低廉，仍受臨床歡迎。結果顯示二甲雙胍腸溶片DDDs及使用金額均排第3位，排序比為2.63，表明銷售金額與用藥頻度同步性最高，反映出二甲雙胍腸溶片價格低廉，多數(shù)患者樂于選用。該藥屬于國家基本藥物，也體現(xiàn)了國家基本藥物政策得到良好實施。結果還顯示，鹽酸二甲雙胍腸溶片和鹽酸二甲雙胍片（格華止）的DUI＞1，表明存在不合理使用現(xiàn)象，主要是初次口服降糖藥的患者，不遵醫(yī)囑，不注意飲食，不注意用藥劑量和用藥時間，早期血糖控制不達標，而隨意加大口服劑量，增加服藥次數(shù)，導致不合理用藥。④我院磺酰脲類使用品種較多，磺酰脲類主要靶部位是ATP敏感型鉀通道，屬于胰島素促釋劑?；酋ｋ孱惙譃?代，第l代因嚴重的低血糖副作用已很少使用，第2代種類較多，常用一些較少引起低血糖的品種如格列吡嗪、格列喹酮和格列齊特，第3代為格列美脲等較為常用[8]。格列美脲是一種新型長效、強效降糖藥，具有受體選擇性強、應用劑量小、不良反應小等特點，能通過與胰島素無關的途徑增加心臟對葡萄糖的攝取，比其他口服降糖藥更少影響心血管系統(tǒng)，尤其適用于2型糖尿病伴胰島素抵抗患者。從表1可知，其使用頻率居第5位，是磺酰脲類中DDDs最高的品種，原因在于格列美脲不良反應少，強效、安全等特點。從表2可知，格列美脲的排序比為0.8，銷售金額與用藥頻度同步性最差，分析認為是格列美脲價格昂貴，患者不樂于選擇，使用受限制。格列喹酮半衰期短為1～2h，引起持續(xù)嚴重低血糖的危險性較少，且僅5%經(jīng)過腎排泄，是目前磺酰脲類降糖藥中唯一不受腎功能影響的藥物，有別于其他經(jīng)腎排泄的降糖藥物，故腎損傷或糖尿病腎病不會影響其血漿濃度，這種消除特性使之成為腎損害型糖尿病的首選藥。由表1及表2可知，格列喹酮DDDs較低，銷售金額排第7位，排序比為0.7，同步性較差，原因于格列喹酮價格昂貴，臨床使用受到限制。格列齊特排泄緩慢，療效穩(wěn)定，繼發(fā)性失效率低，還有輕度的調(diào)血脂、降低血小板聚集、改善微循環(huán)作用，適用于糖尿病伴血管病變或伴肥胖癥者，可用于老年伴心血管病的患者。而其他的磺酰脲類降糖藥則沒有這種作用。該藥DDDs及銷售金額均排較后，性價比一般。其使用頻率低，是否因其屬于醫(yī)保乙類藥品所致有待進一步調(diào)查。格列吡嗪控釋片屬于中等強度降糖藥，其代謝迅速，在體內(nèi)無明顯蓄積，較少引起低血糖反應。格列吡嗪控釋片每天服藥1次，較方便且降糖作用確切。肝腎功能不全者會影響本品的排泄，增加低血糖發(fā)生的危險，對肝腎功能有損害，特別是老年患者應慎用。由表1及表2可知，格列吡嗪控釋片的銷售金額排序、DDDS排序比均靠后，可能因格列吡嗪控釋片有體重增加和低血糖的副作用等。但是格列吡嗪控釋片的排序比＞1，顯示銷售金額與用藥頻度同步性較好。⑤瑞格列奈屬于非磺酰脲類胰島素促釋劑。其降糖作用快而短，避免了長期過度刺激所引起的β細胞功能衰竭。它可以模擬胰島素生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖，被稱為“餐時血糖調(diào)節(jié)劑”。具有進餐服藥、不進餐不服藥的特點適用于不同生活方式的患者，餐前給藥，餐后出現(xiàn)最大作用，可用于急性糖尿病患者。同時，瑞格列奈刺激胰島素分泌的作用呈葡萄糖依賴性，較少引起低血糖，臨床安全性好。與磺脲類相比，非常適合老年高血糖患者。此外，瑞格列奈在肝臟分解，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽道排泄，因此非常適合腎功能不全的2DM患者[8]。瑞格列奈DDDS排序為第6，銷售金額排序居第3位，排序比最低為0.5，同步性最低，原因可能是瑞格列奈價格昂貴。

表3 口服降糖藥的聯(lián)合用藥情況

3.3 聯(lián)合用藥分析

各類口服降糖藥作用特點、作用機制各不相同，當單一藥物治療不能滿意地控制血糖時，就需要聯(lián)用其他作用機制不同的降糖藥物，以發(fā)揮不同類型藥物的優(yōu)點，

表3統(tǒng)計顯示，702例聯(lián)合用藥處方中，二聯(lián)用最多。較多有磺酰脲類+α-葡萄糖苷酶抑制劑及磺酰脲類+雙胍類2種方式，利用其協(xié)同作用減少血糖波動，臨床上口服降糖藥絕大多數(shù)屬于這種聯(lián)合?；酋ｋ孱?α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)用最多，此聯(lián)用可以提高外周組織對胰島素的敏感性，有助于增強磺酰脲類降糖藥的降糖作用。磺酰脲類與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)用，可改善單獨使用磺酰脲類控制餐后血糖不理想者。但要注意：兩者作用相加，能增加低血糖的發(fā)生率。

國際組織制定的糖尿病指南中都推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎用藥?；酋ｋ孱愃?雙胍類藥，不僅可以加強彼此的降血糖效果，還能減少2種藥的用量而減少副作用。需要注意的是雖然單用雙胍類不會出現(xiàn)低血糖反應，但兩類藥合用會增加低血糖的危險，對老年患者尤其引起注意。α-葡萄糖苷酶抑制劑與雙胍類降糖藥聯(lián)用也較多，但因為此兩類藥均有胃腸道反應，故應注意。通常餐后血糖較高者選用二甲雙胍與阿卡波糖，空腹與餐后血糖均較高者選擇雙胍類與格列奈類。對于存在胰島素抵抗的2DM肥胖患者，宜首選噻唑烷二酮類與二甲雙胍合用，以改善β細胞功能。一般口服降糖藥不宜在同一類之間重復用藥，本次抽查未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。

3.4 不合理用藥分析

糖尿病病因復雜，病情多樣，常伴發(fā)心腦血管、腎、眼及神經(jīng)等多種并發(fā)癥。聯(lián)合用藥，應根據(jù)藥物的作用機理病情而定，不僅可以提高療效，還可避免藥物不良反應。分析發(fā)現(xiàn)，處方中出現(xiàn)格列喹酮用于治療心血管方面的疾病。格列喹酮是第二代磺酰脲類降糖藥，主要經(jīng)肝臟代謝，適用于糖尿病合并輕中度腎功能不全患者使用，可能因處方醫(yī)生非糖尿病?？漆t(yī)生或診斷書寫錯誤所致。聯(lián)合用藥不適宜還表現(xiàn)在4種口服降糖藥聯(lián)用:瑞格列奈片（或格列吡嗪）+鹽酸二甲雙胍片+阿卡波糖膠囊+馬來酸羅格列酮片。口服降糖藥一般不宜超過3種，因為幾種藥物聯(lián)用，在治療作用增加的同時，不良反應也相應的增加，2DM患者發(fā)生低血糖等不良反應的機率、頻率都隨之增加。若口服降糖藥效果不理想，應考慮與胰島素制劑合用。

4 結 語

通過調(diào)查門診糖尿病患者口服降糖藥的使用情況，分析了聯(lián)合用藥的情況，系統(tǒng)的討論了各個口服降糖藥的應用機制和使用的利弊，顯示我院糖尿病門診降糖西藥用藥情況基本合理，不存在違規(guī)用藥行為，但在降糖藥聯(lián)合使用、加強患者用藥教育方面需加以改進，因此，醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構應開展健康教育，宣傳并普及預防糖尿病知識，使人們能更好的了解口服糖尿病藥物使用方法[9]，從而更好地控制血糖，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

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R587.1

B

1671-8194（2013）19-0100-03

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研項目（編號：Z2008447）

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