TLR4在阻塞性黃疸患者肝損傷中的作用

王迎斌 張雙銀* 王書寶 謝建琴 黃生輝

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，甘肅 蘭州 730030）

TLR4在阻塞性黃疸患者肝損傷中的作用

王迎斌 張雙銀* 王書寶 謝建琴 黃生輝

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，甘肅 蘭州 730030）

目的 通過觀察阻塞性黃疸患者肝損傷程度與TLR4的相關(guān)性，探討TLR4信號(hào)通路在阻塞性黃疸患者肝損傷中的作用。方法 擇期手術(shù)患者40例，梗黃組（Ⅰ組）20例，膽囊及膽管結(jié)石，有明顯梗阻性黃疸及肝功能障礙，擬行膽囊切除膽總管探查手術(shù)的患者，ASA Ⅲ級(jí)；對(duì)照組（Ⅱ組）ASAⅠ～Ⅱ級(jí)20例肝功能正常，有膽囊及膽管結(jié)石但無梗阻性黃疸的患者，擬行膽總管探查術(shù)。兩組患者均于術(shù)前1d早晨重新抽取靜脈血用全自動(dòng)生化分析儀測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）等肝功能指標(biāo)。術(shù)中取約3～5g肝組織保存于-20°冰箱，酶聯(lián)免疫吸附法檢測肝臟組織TLR4濃度。結(jié)果 ①兩組病例一般情況比較：兩組之間年齡、性別、體質(zhì)量、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②Ⅰ組血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）明顯高于Ⅱ組（P＜0.01）；而血漿白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明顯低于Ⅱ組（P＜0.05）。③ALT與肝組織TLR4的變化呈正相關(guān)（R=0.992，P＜0.01）。結(jié)論 梗阻性黃疸患者均存在較嚴(yán)重的肝功能損害，其發(fā)生機(jī)制可能與肝組織中TLR4表達(dá)增高有關(guān)。

阻塞性黃疸；肝損傷；TLR4

阻塞性黃疸是臨床常見的疾病，因肝內(nèi)或肝外膽管梗阻導(dǎo)致膽汁淤積，引起以肝臟、膽囊為主的組織損害及全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列病理生理變化如高膽紅素血癥、內(nèi)毒素血癥、細(xì)菌移位、氧化應(yīng)激狀態(tài)的改變等癥候群。盡管近年來有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明TLR4信號(hào)通路介導(dǎo)了阻塞性黃疸患者肝損傷作用[1]，但關(guān)于阻塞性黃疸患者肝損傷與TLR4信號(hào)通路相關(guān)性的臨床研究仍未見報(bào)道。因此，本研究選擇阻塞性黃疸與肝功能正常擇期行膽總管探查引流術(shù)患者40例，對(duì)其肝損傷程度與TLR4信號(hào)通路的相關(guān)性進(jìn)行研究，旨在為進(jìn)一步證實(shí)TLR4 在阻塞性黃疸中發(fā)揮作用的途徑提供證據(jù)，為臨床治療阻塞性黃疸提供新的理論依據(jù)。

表1 兩組病例一般情況比較（n=20，）

表1 兩組病例一般情況比較（n=20，）

組別性別（男/女）年齡（歲）體質(zhì)量（kg）病程（d）Ⅰ17/350.30±6.0565.06±6.2015±3Ⅱ15/548.60±5.1252.10±5.3416±4

1 材料與方法

1.1 一般資料

擇期手術(shù)患者40例，梗黃組（Ⅰ組）20例膽囊及膽管結(jié)石，有明顯梗阻性黃疸及肝功能障礙，擬行膽囊切除膽總管探查術(shù)的患者，ASA Ⅲ級(jí)；對(duì)照組（Ⅱ組）ASAⅠ～Ⅱ級(jí)20例肝功能正常，有膽囊及膽管結(jié)石但無梗阻性黃疸患者，擬行膽總管探查術(shù)。所有病例術(shù)前均行糾正酸堿失衡，擴(kuò)充血容量、抗炎等處理，術(shù)前兩組病例血象正常，均無發(fā)熱等急性感染征象。

1.2 麻醉與監(jiān)測

術(shù)前半小時(shí)魯米那0.1，阿托品0.5mg 肌內(nèi)注射。入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2等。面罩吸氧去氮，以咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，乙托咪酯0.3～0.4mg/kg，順阿曲庫安0.15mg/kg，快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管后接DRAGER麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持PETCO2于35～45mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），以吸入1.5%左右七氟醚，微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼、順阿曲庫銨維持麻醉。完成麻醉后所有病例均行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

1.3 標(biāo)本獲取與檢測

兩組患者均于術(shù)前1d早晨重新抽取靜脈血用全自動(dòng)生化分析儀（蘭大二院檢驗(yàn)科）測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）等肝功能指標(biāo)。手術(shù)開腹后術(shù)者于肝右葉邊緣處取下約3～5g肝組織保存于-20o冰箱，按酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒（上海繼錦化學(xué)科技有限公司）說明檢測肝臟組織TLR4濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊者采用非參數(shù)檢驗(yàn)，行Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例一般情況比較

兩組之間年齡、性別、體質(zhì)量、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組病例肝功能指標(biāo)比較

Ⅰ組血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）明顯高于Ⅱ組（P＜0.01）；而血漿白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明顯低于Ⅱ組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組病例肝功能指標(biāo)比較（n=20，）

表2 兩組病例肝功能指標(biāo)比較（n=20，）

＃與Ⅱ組比較P＜0.01

組別ALT(U/L)AST (U/L)TBI(μmol/L)白蛋白(g/L)A/GⅠ239.12±87.56#213.09±67.34#126.05±69.23#30.68±5.03#1.20±0.30#Ⅱ18.03±9.3521.08±6.7810.04±3.2342.06±4.201.86±0.47

2.3 ALT與肝組織TLR4之間的關(guān)系

通過對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)與回歸分析，ALT與肝組織TLR4的變化呈正相關(guān)（R=0.992，P＜0.01）見表3。

3 討 論

表3 ALT與肝組織TLR4之間的關(guān)系（n=20，）

表3 ALT與肝組織TLR4之間的關(guān)系（n=20，）

組別ALT（U/L）TLR4（ng/ml）RPⅠ239.12±87.5642.06±12.100.992P＜0.01Ⅱ18.03±9.358.35±1.50

梗阻性黃疸患者由于膽道系統(tǒng)長時(shí)間梗阻，膽汁淤積肝內(nèi)，造成肝功能不同程度損害。膽汁由肝入血形成的高膽紅素血癥，可造成全身多系統(tǒng)、多臟器功能和形態(tài)上的改變，引起心血管損害、腎功能損傷、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥及免疫功能低下等[2]。另外，膽汁中的膽鹽是腸道清潔劑，能明顯抑制腸道細(xì)菌生長，阻塞性黃疸后腸道內(nèi)膽鹽的缺乏將導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長從而產(chǎn)生過量的內(nèi)毒素。有研究證明[3]，內(nèi)毒素可導(dǎo)致阻塞性黃疸患者肝臟的損傷。本組觀察梗阻性黃疸患者均存在較嚴(yán)重的肝功能損害，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBI）明顯增高，而血漿白蛋白，白蛋白/球蛋白（A/G）明顯降低。

積極探索梗阻性黃疸患者肝損傷的發(fā)生機(jī)制，加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)，對(duì)保障圍術(shù)期安全及術(shù)后康復(fù)意義重大。膽汁酸（TBA）是膽固醇在肝臟中的代謝產(chǎn)物，隨膽汁的分泌進(jìn)入腸道被細(xì)菌分解后由小腸重吸收經(jīng)門靜脈入肝被細(xì)胞攝取少量進(jìn)入血液循環(huán)，膽管阻塞時(shí)TBA的代謝受到了影響出現(xiàn)TBA增高的現(xiàn)象使得進(jìn)入血液循環(huán)的TBA量增加可達(dá)正常的4～60倍[4]。已經(jīng)在膽管結(jié)扎的動(dòng)物模型上得到證實(shí)，高濃度的膽汁酸可以導(dǎo)致肝細(xì)胞能量代謝損害使肝功能下降[5]。本研究觀察20例梗阻性黃疸患者在總膽紅素增高的同時(shí)，均伴有明顯的ALT、AST的增高，表明梗阻性黃疸時(shí)TBA的代謝障礙是導(dǎo)致肝功能損害的始動(dòng)因素。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[1]，隨血清內(nèi)毒素的增高肝組織中TLR4及NF-kBp65也隨之增高，應(yīng)用有拮抗內(nèi)毒素作用的PMB處理后，內(nèi)毒素含量有所下降，肝組織中TLR4及NF-kBp65也隨之下降，表明LPS可刺激肝組織中TLR4的表達(dá)，TLR4進(jìn)一步活化NF-kBp65。提示阻塞性黃疸時(shí)TLR4可經(jīng)LPS-TLR4-NF-kB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路來介導(dǎo)肝臟的損傷。但關(guān)于阻塞性黃疸肝損傷與肝組織TLR4表達(dá)變化之間關(guān)系的臨床研究未見報(bào)道。本研究顯示，血清ALT與肝組織TLR4的變化呈正相關(guān)，推測阻塞性黃疸肝臟損傷與TLR4表達(dá)增高有關(guān)，肝組織中TLR4含量越高，阻塞性黃疸時(shí)肝臟損傷也就越嚴(yán)重，但由于TLR4 在多種肝臟細(xì)胞中都有表達(dá)，其具體作用機(jī)制還需要更進(jìn)一步的研究。

本研究未能觀察阻塞性黃疸患者血清內(nèi)毒素水平及其與肝損傷、TLR4表達(dá)水平之間的關(guān)系，隨著膽道梗阻的手術(shù)解除TLR4表達(dá)水平是否隨之下降，這都需要更進(jìn)一步的深入研究。LIEW等研究發(fā)現(xiàn)[6]，LPS可以通過TLR4破壞膽管上皮細(xì)胞間的緊密連接，從而使膽紅素更容易反流入血導(dǎo)致肝臟損傷。對(duì)于TLR4所致肝損傷的具體機(jī)制還需要進(jìn)一步深入研究。TLR4拮抗劑在阻塞性黃疸時(shí)肝臟損傷中治療作用的研究已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)，TLR4拮抗劑能用于阻塞性黃疸患者圍術(shù)期治療，減輕患者肝臟的損傷，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，將成為臨床上治療阻塞性黃疸的新思路。

[1] 周才進(jìn),陳明,邱志東,等.TLR4及其信號(hào)通路在阻塞性黃疸肝臟損傷中的作用研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(9):1104-1107.

[2] Kismet K,Sabuncuoglu M Z, Kilicoglu SS, et al.Effect of propolis on oxidativestress and histomorpholo-gy of liver tissue in experimental obstructive jaundice[J]. Eur Surg Res,2008,(41)2:231-237.

[3] 彭兵,吳言濤,王向東,等.阻塞性黃疸患者手術(shù)前后內(nèi)毒素、內(nèi)皮素及細(xì)胞因子水平的研究[J].中華普通外科基礎(chǔ)與臨床雜志,2001,8(4):245-246.

[4] 陳鳳平,曹燕,肖燕青.血清總膽汁酸測定在肝膽疾病診斷中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(1):24-25.

[5] Rolo AP, Oliveira PJ, Moreno AJ, et al.Bile acids affect liver mitochondrial bioenergetics: possible relevance for cholestasis therapy[J].Toxicol Sci,2000,57(1):177-185.

[6] Liewf Y,Xu D,Brint EK,et al. Negative regulation of toll-like receptor-mediated immune responses[J].Nat Rev Immunol,2005, 5(6):446-458.

The Role of TLR4 in Obstructive Jaundice Live Injury

WANG Ying-bin, ZHANG Shuang-yin*, WANG Shu-bao, XIE Jian-qin, HUANG Sheng-hui
(Department of Anesthesiology , Lanzhou University Sencond Hospital, Lanzhou 730030, China)

Objective To study the roles of TLR4 in obstructive jaundice liver injury. Methods Forty patients undergoing elective surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups:(Ⅰ)heptoses group included 20 ASA III patients with obstructive jaundice and (II) control group included 20 ASA I～I(xiàn)I patients with normal liver function. All patients

a combined anesthesia with propofol, remifentanyl and cisatracurium . alanine aminotransferase(ALT)and total bilirubin(TBI)were measured. Expression of TLR4 proteins in liver tissues were measured with ELISA. Results The demographic data including sex, age and weight were comparable between two groups. ALT,TBI and TLR4 in I group increased significantly compared with those in II group(P＜0.01). Meanwhile,TLR4 was significantly positively correlated with ALT(r=0.992,P＜0.01). Conclusion Obstructive jaundice induced severe liver injury in patients. Expression of TLR4 aggravates obstructive jaundice liver injury throμgh LPS-TLR4-NF-κB pathway.

Obstructive jaundice; Liver injury; TLR4

R442.4

B

1671-8194（2013）19-0067-03

*通訊作者：E-mail： shuangyinzhang@qq.com