腦卒中失語癥的預(yù)后及其影響因素的分析

周 麗葉 靜*

（1 北京市垂楊柳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100022；2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053）

腦卒中失語癥的預(yù)后及其影響因素的分析

周 麗1葉 靜2*

（1 北京市垂楊柳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100022；2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053）

目的 通過對腦血管病失語癥患者半年隨訪，了解其語言能力恢復(fù)過程及相關(guān)影響因素。方法 收集2011年1月至2012年7月在垂楊柳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院存在失語癥的腦卒中患者34例，對其發(fā)病后1月、2月、4月、6月的失語恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪觀察，采用西部失語癥成套檢查（WAB）進(jìn)行語言評價(jià)，計(jì)算出失語商（aphasia quotient,AQ），根據(jù)AQ值的變化，判斷失語恢復(fù)的程度，分析患者文化程度、年齡及發(fā)病時(shí)的失語嚴(yán)重程度與語言能力恢復(fù)程度的相關(guān)性。結(jié)果 患者在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最明顯，2～6個(gè)月仍存在恢復(fù)，但改善的幅度減慢。自發(fā)語、聽理解、復(fù)述、命名1個(gè)月時(shí)已有顯著恢復(fù)，閱讀到2月時(shí)開始恢復(fù)，書寫成績在6個(gè)月觀察期間無明顯恢復(fù)。性別在失語恢復(fù)程度上的無差異，6個(gè)月時(shí)復(fù)述能力恢復(fù)腦出血患者優(yōu)于腦梗死患者，發(fā)病時(shí)嚴(yán)重程度越重，恢復(fù)越差，而年齡、文化程度與言語能力的改善幅度無關(guān)。結(jié)論 腦卒中失語患者在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)各單項(xiàng)言語功能恢復(fù)程度不同，發(fā)病時(shí)失語嚴(yán)重程度越重，語言恢復(fù)越差，年齡、文化程度與言語恢復(fù)無相關(guān)性。

失語癥；康復(fù)；腦血管病；預(yù)后

目前腦卒中在全世界范圍已成為第一位的致殘病因[1]，腦卒中發(fā)病率的增高，失語癥患者隨之增多，大約1/3的腦卒中患者出現(xiàn)失語[2]。并且由于語言障礙，患者出現(xiàn)理解困難，交流障礙及心理抑郁焦慮等情況，也影響患者的肢體功能恢復(fù)。因此，探討卒中后失語癥的恢復(fù)及預(yù)后相關(guān)因素，可為失語癥患者的康復(fù)提供理論指導(dǎo)，提高其生活質(zhì)量，回歸社會。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

①符合WHO腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，母語為漢語語種，且為單一語種；②意識清醒，檢查合作；③發(fā)病前智力正常，無精神病史，發(fā)病前言語功能正常；④西部失語成套測驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)AQ＜93.8分。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能合作者；②合并嚴(yán)重視力、聽力障礙；③多次發(fā)病但既往存在語言障礙者；④存在嚴(yán)重構(gòu)音不良或認(rèn)知功能障礙；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎等全身疾病者。

1.3 語言評價(jià)方法

語言評價(jià)采用西部失語癥成套檢查（WAB），言語部分的項(xiàng)目包括自發(fā)言語（20分），聽理解（10）、復(fù)述（10分）和命名（10分），根據(jù)言語部分的檢查結(jié)果計(jì)算出失語商（AQ），AQ=各單項(xiàng)分?jǐn)?shù)×2，總分100分，可反映失語癥的嚴(yán)重程度，也可作為失語癥好轉(zhuǎn)與惡化的評價(jià)指標(biāo)。

1.4 利手評定

應(yīng)用北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的漢語檢查法中的利手評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行利手評定。

1.5 評價(jià)時(shí)間

發(fā)病2周內(nèi)在患者神志清楚，定向力正常，可配合檢查的情況下應(yīng)用西部失語成套測驗(yàn)評測，在發(fā)病后1月、2月、4月、6月進(jìn)行隨訪評測，根據(jù)AQ的變化了解語言恢復(fù)的程度。患者入院后給與抗血小板聚集，改善腦循環(huán)、適當(dāng)控制血壓等治療，均未進(jìn)行語言康復(fù)治療。

1.6 共入選34例患者，其中男性23例，女性11例，年齡43～70歲，平均年齡（62.03±11.40）歲，均為右利手，文化程度0～16年，平均（6.97 ±4.30）年，其中腦梗死28例，腦出血6例。失語類型其中Broca失語12例，Wernicke失語2例，完全性失語7例，經(jīng)皮質(zhì)混合性失語3例，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語1例，命名性失語6例，傳導(dǎo)性失語2例，失讀1例。

表1 不同時(shí)期患者言語評測成績比較Comparison of patients with speech evaluation results in different periods

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS12.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，非正態(tài)分布計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)，應(yīng)用多元逐步線性回歸統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中伴失語患者6個(gè)月內(nèi)失語恢復(fù)程度比較：對34例腦卒中患者初次、發(fā)病后1月、2月、4月、6月應(yīng)用WAB評測言語的AQ分?jǐn)?shù)及口語表達(dá)、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫各單項(xiàng)分?jǐn)?shù)的變化進(jìn)行了自身前后對照，統(tǒng)計(jì)方法采用配對秩和檢驗(yàn)，結(jié)果為在所觀察期間各時(shí)間段內(nèi)患者的AQ評分之間都有顯著改善（P＜0.001），從總的語言評測成績看初次評測到2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最明顯，2個(gè)月后到6個(gè)月時(shí)，仍存在恢復(fù)，但改善的幅度減慢。各分項(xiàng)成績自發(fā)語、聽理解、復(fù)述、命名1個(gè)月評測時(shí)已有顯著恢復(fù)，閱讀到2個(gè)月時(shí)開始恢復(fù)，書寫成績在6個(gè)月觀察期間無明顯恢復(fù)。見表1。

2.2 性別在腦卒中伴失語的恢復(fù)差異：用2個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，比較了性別在恢復(fù)程度上的差異，其中男性23例，女性11例，結(jié)果表明在失語評測總成績級各單項(xiàng)成績上性別對其恢復(fù)均沒有影響。

2.3 腦梗死與腦出血在失語的恢復(fù)差異：用2個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，比較不同病因（腦梗死與腦出血）的語言恢復(fù)情況，結(jié)果兩組患者的AQ值比較無差異，各單項(xiàng)語言評測成績中，自發(fā)語、聽理解、命名、閱讀、書寫的比較無差異性，只有6個(gè)月時(shí)復(fù)述成績腦出血與腦梗死有顯著性差異，即6個(gè)月時(shí)復(fù)述成績腦出血優(yōu)于腦梗死。

2.4 采用多元線性回歸分析的統(tǒng)計(jì)方法，對34例患者的文化程度、年齡及發(fā)病時(shí)的失語嚴(yán)重程度與語言能力恢復(fù)程度的相關(guān)性進(jìn)行分析（語言恢復(fù)程度=6月時(shí)AQ值-初次測試時(shí)AQ值），結(jié)果表明只有發(fā)病時(shí)的失語嚴(yán)重程度和/或初次評分與第6月時(shí)評分及恢復(fù)程度有影響。得出的回歸方程為Y=40.998+13.610×初次失語嚴(yán)重程度（R2=0.772，P＜0.01）。結(jié)果說明發(fā)病時(shí)嚴(yán)重程度越重，6個(gè)月時(shí)語言能力恢復(fù)越差，年齡、文化程度與言語能力的改善幅度無關(guān)。

3 討 論

3.1 本研究對34例腦血管病伴漢語失語癥患者進(jìn)行了連續(xù)6個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明大部分患者6個(gè)月內(nèi)語言能力均有不同程度恢復(fù)，各分項(xiàng)成績自發(fā)語、聽理解、復(fù)述、命名1個(gè)月時(shí)有顯著恢復(fù)（P＜0.001），閱讀到2月時(shí)開始恢復(fù)，書寫成績在6個(gè)月觀察期間無明顯恢復(fù)。漢字為象形文字，因此患者閱讀能力恢復(fù)較好，提示右半球在漢語失語癥恢復(fù)過程中所起的作用比在拼音語言恢復(fù)中所起的作用大，聽理解及閱讀能力的提高可能對其它語言功能的恢復(fù)起一定的支持作用。

3.2 語言恢復(fù)的時(shí)間。失語患者康復(fù)分為通過語言訓(xùn)練康復(fù)及自然康復(fù)，因國內(nèi)目前專業(yè)語言康復(fù)人員少，多數(shù)患者為自然恢復(fù)，研究表明最顯著的改善時(shí)間為發(fā)病頭3個(gè)月，一些研究發(fā)現(xiàn)自然恢復(fù)可延長到卒中后6個(gè)月，甚至更長時(shí)間。1998年Robey對55個(gè)關(guān)于語言治療療效的研究進(jìn)行的meta分析，結(jié)果顯示在失語癥恢復(fù)的不同階段語言治療的干預(yù)均比自發(fā)恢復(fù)的效果好，急性期語言治療的療效較顯著，是自發(fā)恢復(fù)的1.83倍，亞急性期是自發(fā)恢復(fù)的1.68倍[4]。王蔭華有關(guān)急性腦血管病失語癥研究認(rèn)為越早開始語言康復(fù)訓(xùn)練效果越好[5]。有關(guān)早期康復(fù)介入的時(shí)機(jī)，繆鴻石等認(rèn)為腦卒中急性期患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h后、GAS評分在8分以上即可開始進(jìn)行[6]。大量研究一致認(rèn)為腦卒中后時(shí)間越長，語言能力恢復(fù)程度越小。中醫(yī)、針灸為祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在臨床失語癥治療也起到一定作用[7-8]。本研究結(jié)果中患者發(fā)病后第一個(gè)月恢復(fù)最明顯，初次評分平均AQ值為（44.26±30.63）分，第一個(gè)月時(shí)為（58.70±26.22）分（P＜0.001），4個(gè)月、6個(gè)月時(shí)仍有恢復(fù)，但恢復(fù)程度較前減慢，與上述研究結(jié)果一致，說明語言能力自發(fā)病1～2個(gè)月內(nèi)為最佳時(shí)間，同時(shí)也說明語言能力有長時(shí)間的可塑性，因此在發(fā)病早期，患者生命體征平穩(wěn)，能夠配合訓(xùn)練時(shí)就應(yīng)開始語言康復(fù)，而且須長期堅(jiān)持，在社區(qū)及家庭中繼續(xù)訓(xùn)練。

3.3 影響失語癥預(yù)后的相關(guān)因素。目前有關(guān)性別，年齡及其他因素如利手、病灶部位及病變大小等對失語癥恢復(fù)的影響尚存在爭議，分析本組資料腦血管病患者，結(jié)果表明性別、年齡，文化對語言能力恢復(fù)等影響均無關(guān)，而與發(fā)病時(shí)失語嚴(yán)重程度有關(guān)。Cao等通過觀察不同類型的失語癥患者的恢復(fù)過程發(fā)現(xiàn)不同的影響因素均在失語癥的恢復(fù)中起著作用，包括腦損傷的部位和面積，病程，失語癥的類型，發(fā)病年齡，以及治療的介入情況等[9]。Laska等研究中發(fā)現(xiàn)年齡是影響失語癥恢復(fù)的因素之一[10]。有關(guān)腦卒中類型和卒中后失語恢復(fù)的關(guān)系亦有爭論，有些學(xué)者研究表明腦出血失語癥恢復(fù)較腦梗死恢復(fù)水平好，原因是缺血性卒中時(shí)腦組織的破壞較大，而腦出血時(shí)腦受損相對較小。如汪凱等研究皮層下失語的恢復(fù)發(fā)現(xiàn)腦出血失語患者較腦梗死患者恢復(fù)好[11]。本研究中除復(fù)述一項(xiàng)腦出血恢復(fù)優(yōu)于腦梗死外其它各單項(xiàng)成績及總成績均無差別。我們發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)失語癥的嚴(yán)重程度是判斷失語預(yù)后唯一因素，我們對34例患者的文化程度、年齡及發(fā)病時(shí)的失語嚴(yán)重程度與語言能力恢復(fù)程度的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明只有發(fā)病時(shí)的失語嚴(yán)重程度與第6個(gè)月時(shí)的恢復(fù)程度有影響。回歸方程為Y=40.998+13.610×初次失語嚴(yán)重程度（R2=0.772，P＜0.01），與Pedersen的研究結(jié)果一致。Pedersen等在有關(guān)腦卒中后失語的類型、嚴(yán)重程度和預(yù)后的研究中，結(jié)果表明失語癥的最初嚴(yán)重程度和腦卒中的最初嚴(yán)重程度可以預(yù)測失語癥的預(yù)后，而年齡、性別、利手、失語癥的類型與預(yù)后無關(guān)，并指出對腦卒中嚴(yán)重程度的總體評定有助于提高對腦卒中后失語癥預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性[12]。Laska等研究也認(rèn)為發(fā)病時(shí)失語越嚴(yán)重，語言能力的恢復(fù)越差[10]。目前的大多數(shù)研究表明失語癥嚴(yán)重程度是影響失語癥恢復(fù)的重要因素，因此可根據(jù)失語癥嚴(yán)重程度制定語言康復(fù)治療計(jì)劃并預(yù)測預(yù)后。

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Analysis on Aphasia after Stroke, Prognosis and Other Related Ingredients

ZHOU Li1, YE Jing2
(1 Department of Neurology, Chuiyangliu Hospital of Beijing, Beijing 100022, China 2 Department of Neurology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Objective Through the follow-up visits of aphasic patients to know the recovery process of their language abilities and the effects from other related ingredients, so as to discuss the recovering mechanism of aphasia. Methods Collecting the data of the follow-up observing of 34 patients, learning their language ability recovering condition. Using SPSS12.0 software to analyze the data and calculate AQ and determining the stage of recovery based on the AQ changes. Analyzing the relationship between patients’ recovery stages and their educational level, age and aphasia severity level. Results We found out the recovering of aphasia were most obviously in the first two months. In the period between the second month and the sixth month, recovering was still happening, but slow. In the first month, the ability of spontaneous language, listening comprehension, repeat and naming was significantly recovered. Reading ability was started to recover in the second month. Writing ability was not significantly recovered in the six months. The differences of recovering stages are not depended on patient gender. The recovering conditions of cerebral hemorrhage patients are better than cerebral infarction patients. The worse the incidence of patients, the worse the recovering condition of them. The language ability recovering is not related with gender, age, educational level and. Conclusion The recovering conditions of aphasic patients’ language ability are different within 6 months. Gender does not affect the recovering of aphasia. The worse the incidence of patients, the worse the recovering condition of them within 6 months. The condition of language ability recovering will not affected by gender, age, educational level.

Aphasia; Recovery; Cerebrovascular disease; Prognosis

R743

B

1671-8194（2013）19-0022-03

*通訊作者：E-mail： jingye.2007@yahoo.com.cn