膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管對預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的臨床研究

鐘 釧 龔 晟 張永恒

（遂寧市中心醫(yī)院心胸外科，四川 遂寧 629000）

膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管對預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的臨床研究

鐘 釧 龔 晟 張永恒

（遂寧市中心醫(yī)院心胸外科，四川 遂寧 629000）

目的 探討胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)對食管癌術(shù)后乳糜胸的預(yù)防作用。方法 采用半隨機對照法將食管癌手術(shù)患者分成胸導(dǎo)管結(jié)扎組和不結(jié)扎胸導(dǎo)管組。分析結(jié)扎組和不結(jié)扎組術(shù)后乳糜胸發(fā)生率，72h 平均胸腔引流量以及 5d 內(nèi)拔管率。結(jié)果 結(jié)扎組術(shù)后乳糜胸發(fā)生 3 例（1.7%)。非結(jié)扎組術(shù)后發(fā)生乳糜胸 5 例 (3%)，結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后乳糜胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.430)，且全部發(fā)生在弓上和頸部吻合的病例，兩組患者術(shù)后 72h 平均胸腔引流量以及 5d 內(nèi)拔管率比較差異有顯著性，結(jié)扎組引流量明顯少于非結(jié)扎組，而拔管率則結(jié)扎組明顯高于非結(jié)扎組。結(jié)論 食管中上段癌常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，并不一定能預(yù)防胸導(dǎo)管的發(fā)生，而結(jié)扎胸導(dǎo)管能減少胸腔胸引量，縮短住院時間，減少患者痛苦，故中上段食管癌，主張結(jié)扎胸導(dǎo)管。而下段食管癌，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管沒有必要。

食管癌；胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)；乳糜胸

乳糜胸是食管癌切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率1～4%[1]。食管癌切除術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)預(yù)是防和治療乳糜胸的常用方法，但其對于預(yù)防乳糜胸的作用存在爭議。本文通過病例分析，探討胸導(dǎo)管結(jié)扎對食管癌切除術(shù)后乳糜胸的防治作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選標準：均為病理確診的食管鱗癌患者，術(shù)前未行放化療。排除標準：術(shù)中損傷或可疑損傷胸導(dǎo)管而行治療性結(jié)扎者。

1.2 臨床資料

采用住院號奇偶數(shù)半隨機法，2006年1月至2007年12月收入我院胸外科施行手術(shù)的305例食管癌分為實驗組和對照組，實驗組預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，對照組不結(jié)扎胸導(dǎo)管。未結(jié)扎組共130例，結(jié)扎組共175例，患者一般資料詳見表1。

1.3 方法

①食管癌切除術(shù)：下段食管癌和主動脈弓以下的中段食管癌，采用左側(cè)開胸食管切除+淋巴結(jié)清掃，行弓下或弓上食管一胃吻合術(shù)；主動脈弓及弓上水平的食管癌，采用右側(cè)開胸次全食管切除術(shù)(經(jīng)右胸和上腹部正中切口+左頸部斜切口）+兩野淋巴結(jié)清掃+頸部食管旁腫大淋巴結(jié)切除，左頸部食管胃吻合術(shù)，②胸導(dǎo)管處理：在游離食管和胃后，充分暴露后縱隔，在膈上第8或第9胸椎水平，緊貼胸椎，游離胸主動脈和奇靜脈間的組織，確認含有胸導(dǎo)管后，連同胸膜、脂肪組織一起用，7絲線雙重大塊集束結(jié)扎。③術(shù)后乳糜胸的診斷：術(shù)后乳糜胸的診斷主要根據(jù)胸液的量、顏色和胸液乳糜試驗確診。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS16．0軟件包處理。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

①結(jié)扎組術(shù)后乳糜胸發(fā)生3例（1.7%)。非結(jié)扎組術(shù)后發(fā)生乳糜胸5例(3%)，結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后乳糜胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.430，表2)，且全部發(fā)生在弓上和頸部吻合的病例。②兩組患者術(shù)后72h平均胸腔引流量以及5d內(nèi)拔管率比較差異有顯著性，結(jié)扎組引流量明顯少于非結(jié)扎組，而拔管率則結(jié)扎組明顯高于非結(jié)扎組（表3)。③術(shù)后乳糜胸治療效果。結(jié)扎組3例乳糜胸患者中，2例于患者于進食后出現(xiàn)，其胸腔引流量平均在300mL/d以下，經(jīng)禁食、靜脈營養(yǎng)、充分胸腔引流等保守治療2～3周治愈；1例經(jīng)再次開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管后治愈。非結(jié)扎組5例乳糜胸患者中，保守治療l周，其中1例胸腔引流量明顯減少，4例再次手術(shù)。此4例經(jīng)再次開胸結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)后3例痊愈出院，1例術(shù)后死于呼吸衰竭。

表1 結(jié)扎組和不結(jié)扎組臨床病理資料

表2 結(jié)扎組與非結(jié)扎組術(shù)后乳糜胸發(fā)生率比較

表3 兩組患者術(shù)后72h平均胸腔引流量以及5d內(nèi)拔管率比較

3 討 論

食管癌切除術(shù)后乳糜胸是潛在的嚴重威脅生命安全的術(shù)后并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機體免疫力下降．嚴重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭，甚至死亡[2]。胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)是治療乳糜胸的常用手段，然而，食管癌切除術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)能否有效預(yù)防食管切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，仍存在著爭議。楊春林等[3,4]在研究局部解剖時指出，任何一個水平胸導(dǎo)管結(jié)扎，均不至于發(fā)生近端乳糜液的外漏(高壓外漏)。胸導(dǎo)管有較完整的辨膜系統(tǒng) 低位胸導(dǎo)管結(jié)扎后，即使不處理術(shù)中操作所致的胸導(dǎo)管破口或遠端斷端，亦不至于發(fā)生結(jié)扎點以遠的胸導(dǎo)管內(nèi)的乳糜液回流外泄。故預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)可以降低乳糜胸的發(fā)生率。另有作者則認為[5]，由于胸導(dǎo)管解剖變異較大．部分為雙干或多干畸形，且胸導(dǎo)管管壁薄弱．結(jié)扎時易導(dǎo)致切割或遠端管內(nèi)壓力升高而破裂。因此不加選擇地行胸導(dǎo)管預(yù)防性結(jié)扎并不能有效預(yù)防乳糜胸，因而不主張預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎。本研究結(jié)果顯示，非結(jié)扎組乳糜胸發(fā)生率高于結(jié)扎組，但差異并沒有統(tǒng)計學意義。非結(jié)扎組術(shù)后乳糜胸的病例全部發(fā)生在涉及主動脈弓水平和弓上水平操作的病例，這可能是由于術(shù)中分離腫瘤時損傷胸導(dǎo)管，且胸導(dǎo)管較細，加之手術(shù)野滲血，受損胸導(dǎo)管在術(shù)中很難被發(fā)現(xiàn)。本研究中結(jié)扎組和非結(jié)扎組下段食管癌切除術(shù)的患者均無乳糜胸發(fā)生。這可能與下段食管周圍組織疏松，下段食管行走于主動脈弓前方，遠離胸導(dǎo)管，故腫瘤不易侵入胸導(dǎo)管，因而損傷胸導(dǎo)管概率低相關(guān)。

兩組患者術(shù)后72h平均胸腔引流量以及5d內(nèi)拔管率比較差異有顯著性，結(jié)扎組引流量明顯少于非結(jié)扎組(t=16.974，P＜0.05)，而拔管率則結(jié)扎組明顯高于非結(jié)扎組(卡方值36.23 P＜0.001)。結(jié)扎組胸引量明顯少于非結(jié)扎組的原因可能是：行食管癌切除術(shù)中，由于在胸腔內(nèi)走形的一段胸導(dǎo)管與食管解剖關(guān)系密切，在手術(shù)操作中，即使未損傷胸導(dǎo)管主干，也難免損傷胸導(dǎo)管細小分支，導(dǎo)致手術(shù)后滲液相對增多（細小胸導(dǎo)管滲出的乳糜液與胸腔內(nèi)其他滲出液混合在一起被稀釋，故行乳糜實驗為陰性），而在膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管，則切斷了這種滲液來源，故結(jié)扎組胸引量少于非結(jié)扎組。預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后患者，胸腔引流管拔管時間普遍提前，住院日縮短，加快了病床的周轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，作者認為，食管中上段癌常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，并不一定能預(yù)防胸導(dǎo)管的發(fā)生，結(jié)扎胸導(dǎo)管能減少胸腔胸引量，縮短住院時間，減少患者痛苦，故中上段食管癌，主張結(jié)扎胸導(dǎo)管。而下段食管癌，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管沒有必要。

[1]Ahorkii NK,Gi rdi L,Skinner DB.ebnloc survival for stage II esophageal cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,1997,114(6):948-956.

[2]黃國俊,吳英愷.食管癌和賁門癌[M].上海:科技出版社,1990: 234-237.

[3]楊春林,鐐世杰,賀業(yè)春,等.胸導(dǎo)營的類型[J].解剖學報,1981,12 (4):360-366.

[4]寇仁業(yè),朱榮,孫桂武,等.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸11例報告[J].癌癥,1992,11(5):40.

[5]傅劍華,胡祚,黃偉釗,等.預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的評價[J].癌癥,2006,25(6):728-730.

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