血液凈化治療患者頸內(nèi)靜脈置管對血管的影響及防治研究

曾 珠

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

血液凈化治療患者頸內(nèi)靜脈置管對血管的影響及防治研究

曾 珠

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

目的 探討血液凈化治療患者頸內(nèi)靜脈置管對血管的影響及防治研究。方法 選取我院腎內(nèi)科住院、血液凈化中心維持性血液透析治療各種原因?qū)е碌哪I功能不全有插管史的患者 72 例，予彩色多普勒超檢查綜合頸內(nèi)靜脈置管對頸內(nèi)靜脈的影響因素。結(jié)果 長期導(dǎo)管插管史患者 20 例，8 例有纖維蛋白鞘形成，6 例有附壁血栓形成，5 例有靜脈狹窄，其中 3 例頸內(nèi)靜脈明顯狹窄；臨時性導(dǎo)管插管史患者 52例，17 例有纖維蛋白鞘形成，24 例有附壁血栓形成，7 例有靜脈狹窄，其中 4 例頸內(nèi)靜脈明顯狹窄。結(jié)論 纖維蛋白鞘形成、附壁血栓及導(dǎo)管內(nèi)血栓是發(fā)生導(dǎo)管功能障礙的主要原因。超聲對頸內(nèi)靜脈置管起始段觀測較清晰，靈敏度尚好，安全無創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)方便，可多角度、多方位觀察，是監(jiān)測和診斷頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致各種導(dǎo)管功能障礙及置管相關(guān)并發(fā)癥理想的方法，必要時與靜脈造影相結(jié)合，有利于血液透析導(dǎo)管患者深靜脈導(dǎo)管功能的維護(hù)。

血液凈化；纖維蛋白鞘；靜脈置管

近年來，我國醫(yī)療條件和醫(yī)保的制度均不斷的完善，血液透析的患者也在逐年遞增，保證良好的血管通路是血液透析順利與充分的主要條件。K/DOQI指南指出：目前21%終末期腎病患者應(yīng)用中心靜脈雙腔導(dǎo)管作為透析通路。相關(guān)資料顯示，每年大約有三、四百萬條中心靜脈管路系統(tǒng)成功建立。迄今為止我國終末期腎病血液透析的患者中，中心靜脈臨時導(dǎo)管、帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管在臨床上已經(jīng)被廣泛使用。相關(guān)研究表明，所有類別的中心靜脈通路裝置，其中心靜脈內(nèi)都有纖維蛋白鞘形成，導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率較高。本次試驗(yàn)探討血液凈化治療患者頸內(nèi)靜脈置管對血管的影響及防治措施新進(jìn)展，詳細(xì)內(nèi)容如下文報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2012年10月我院腎內(nèi)科住院、血液凈化中心維持性血液透析治療各種原因?qū)е碌哪I功能不全有插管史的患者72例，所有患者均資源加入本次研究，且選取的患者均為有閱讀及理解能力的。72例患者中男性例39例，女性例33例，年齡范圍在26～79歲之間，平均年齡為（46.5±2.1）歲。排除原因：其他原因?qū)е骂i部組織結(jié)構(gòu)改變的患者除外；不配合問卷調(diào)查者除外；安裝起搏器的患者除外。

1.2 方法

設(shè)備：permacath長期導(dǎo)管，臨時導(dǎo)管，philips iu22多功能超聲診斷儀（一維及彩色多普勒超聲模式），換藥包，碘伏，醫(yī)用敷貼。

導(dǎo)管拔除方法：超聲檢查后由固定人員拔管：常規(guī)消毒后，一手用無菌鑷子提起固定線線結(jié)，一手持無菌剪刀將線結(jié)近皮膚處剪斷，鑷子夾緊線頭，迅速拔出皮膚。待兩根固定線結(jié)被拆除后，確定導(dǎo)管走行方向，一手持紗布預(yù)置于靜脈穿刺點(diǎn)上方，但不施加壓力，一手持導(dǎo)管緩緩將導(dǎo)管拔出，待拔出導(dǎo)管后迅速按壓于靜脈穿刺點(diǎn)上方。

超聲觀察法：選擇philips iu22多功能超聲診斷儀，探頭頻率8～12MHz，由同一位超聲科專家為所有患者行拔管后頸內(nèi)靜脈超聲檢查。所有受檢者取平臥位，頸部防松，探頭輕置于胸鎖乳突肌與氣管之間，于頸總動脈外側(cè)顯示頸內(nèi)靜脈前路、中路、應(yīng)用彩色多普勒超聲對我院有插管史的尿毒癥患者中心靜脈進(jìn)行觀察，對中心靜脈的流量、安靜和捏鼻鼓氣時靜脈截面積、安靜時內(nèi)徑（內(nèi)膜增厚）、呼氣和捏鼻鼓氣時流速、與動脈毗鄰關(guān)系、有無纖維蛋白鞘形成、纖維蛋白鞘形狀大小所占面積、有無血管狹窄及血栓形成檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料對比采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料對比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

比較長期導(dǎo)管置管和臨時導(dǎo)管置管對靜脈影響，并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表1。纖維蛋白鞘圖像的彩色多普勒超聲見圖1。

表1 比較長期與臨時導(dǎo)管置管對靜脈影響及并發(fā)癥情況

圖1 纖維蛋白鞘圖像的彩色多普勒超聲

3 討 論

血液透析的患者也在逐年遞增，保證良好的血管通路是血液透析順利與充分的主要條件。K/DOQI指南認(rèn)為：自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路[1,2]。遺憾的是，由于人口高齡化，糖尿病、高血壓及周圍血管破壞堵塞、肥胖以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)等原因，自體動靜脈內(nèi)瘺的使用率逐年下降，PTFE移植血管內(nèi)瘺及中心靜脈插管的使用呈上升趨勢，而中心靜脈置管的增加趨勢更強(qiáng)于PTFE內(nèi)瘺。頸內(nèi)靜脈插管較容易，并發(fā)癥發(fā)生率較低，較少威脅生命，可保留3～4周，狹窄發(fā)生率明顯低于鎖骨下靜脈，故為深靜脈置管首選途徑。右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗，且與右頭臂靜脈和上腔靜脈三者幾乎成一直線，插管較易成功，故主張右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺為宜。綜上所述，本實(shí)驗(yàn)主要探討頸內(nèi)靜脈置管對血管的影響及防治新進(jìn)展。

NKF-DOQI指南認(rèn)為，導(dǎo)管失功能或稱功能不良是指不能獲得或維持充分透析的體外循環(huán)血流量，通常是指最低血流量不能達(dá)到250～300mL/min，高效透析時要求達(dá)到400～450mL/min。但國內(nèi)一般最低血流量標(biāo)準(zhǔn)為200～250mL/min。

術(shù)后即刻或早期功能喪失通常是由于置管技術(shù)操作問題。常見的原因是導(dǎo)管在皮下隧道成角扭轉(zhuǎn)、結(jié)扎過緊導(dǎo)致的狹窄，或?qū)Ч芪恢卯惓?，如太深或太淺，遠(yuǎn)端頭部錯位、貼壁等。不同情況做出調(diào)整或重新手術(shù)均增加血管損害發(fā)生的概率。

導(dǎo)管晚期功能喪失常與血栓形成或纖維蛋白鞘有關(guān)。血栓可發(fā)生于導(dǎo)管表面形成纖維蛋白袖套、血管內(nèi)皮損傷形成的附壁血栓及導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成，再次錯位或扭折也是可能的原因。

導(dǎo)管置入中心靜脈后，由于插入口的損傷，造成局部纖維蛋白形成，作為異物留置在體內(nèi)，很容易激活凝血系統(tǒng)并形成纖維蛋白鞘。纖維蛋白最初是在導(dǎo)管進(jìn)入血管的入口處形成，隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管外表面的纖維蛋白就會逐漸擴(kuò)展并增長增厚，從導(dǎo)管入口處一直延伸到導(dǎo)管開口末段[3-5]。以往導(dǎo)管動脈端有側(cè)孔，最新研究表明有側(cè)孔導(dǎo)管的肝素封管常常漏出，在透析間歇期間不能達(dá)到有效抗凝。由于動脈端開口比靜脈端近，所以動脈端管腔先于靜脈端被堵塞。另外，有側(cè)孔導(dǎo)管的開口比較粗糙，也比較容易誘發(fā)血栓形成。當(dāng)使用纖維蛋白溶解藥物不成功，并排除了導(dǎo)管錯位或扭結(jié)時，應(yīng)當(dāng)考慮有纖維蛋白鞘或局部附壁血栓形成，注射造影劑有助于診斷纖維蛋白鞘。纖維蛋白鞘的血管造影顯像主要表現(xiàn)為：①與導(dǎo)管開口有關(guān)的充盈缺損；②造影劑經(jīng)導(dǎo)管纖維鞘的缺損處流出，經(jīng)近端（動脈端）導(dǎo)管部分反流；③造影劑從近端開口處的側(cè)孔射出；④缺乏造影劑噴射狀流入右心房的征象。纖維蛋白鞘可能是血管內(nèi)導(dǎo)管固有的，在以往55例尸檢病例中，留置中心靜脈導(dǎo)管患者100%都存在纖維蛋白鞘。本實(shí)驗(yàn)超聲檢查對72例使用頸靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行檢查時，發(fā)現(xiàn)25例有纖維蛋白鞘形成。頸內(nèi)靜脈血栓可以是部分或完全栓塞，或?qū)Ч芗庵車奖谘āＱㄐ纬沙o任何臨床癥狀，也可有插管側(cè)肢體水腫、靜脈擴(kuò)張、插管后呼吸閑難及靜脈置管困難等表現(xiàn)。本實(shí)驗(yàn)超聲檢查對72例使用頸靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行檢查時，發(fā)現(xiàn)30例有上腔靜脈血栓。頸內(nèi)靜脈狹窄較少見，但近幾年報道逐漸增多，可能與導(dǎo)管使用增多和留置時間很長有關(guān)，本實(shí)驗(yàn)超聲檢查對72例有插管史患者進(jìn)行檢查時，發(fā)現(xiàn)12例有頸內(nèi)靜脈狹窄（狹窄率≥50%），發(fā)現(xiàn)6例有明顯狹窄（狹窄率≥90%）影響導(dǎo)管血流量。

本實(shí)驗(yàn)插管患者均選擇聚氨酯和聚乙烯材料的導(dǎo)管，由于其生物相容性好，硬度適中，在體溫環(huán)境下變軟，減少了血管創(chuàng)傷。導(dǎo)管長度不易過長亦不宜過短，根據(jù)公式過長導(dǎo)致血流量下降影響透析效果；過短導(dǎo)致再循環(huán)增加，透析充分性不夠，故主張留置頸內(nèi)靜脈時，左側(cè)應(yīng)該采用15cm長的導(dǎo)管，而右側(cè)采用12cm長的導(dǎo)管。本實(shí)驗(yàn)超聲檢查對50例有插管史患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置均在上腔靜脈入房段。為了減少再循環(huán)，動靜脈兩腔開口之間的最小距離應(yīng)達(dá)2cm，導(dǎo)管尖端設(shè)計目前常采用遠(yuǎn)端梯形開口的Permcath雙腔導(dǎo)管。最新的研究表明，該導(dǎo)管尖端設(shè)計的導(dǎo)管反接的再循環(huán)率最高達(dá)31%，而2006年NKF-DOQI指南要求再循環(huán)率不應(yīng)超過5%才能保證透析的充分性。導(dǎo)管側(cè)孔導(dǎo)致肝素封管時常常漏出，在透析間歇期間不能達(dá)到有效抗凝，加之開口比較粗糙，故比較容易誘發(fā)血栓形成從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性功能障礙，因此為了減少再循環(huán)率及導(dǎo)管相關(guān)性功能障礙發(fā)生，近年又研發(fā)了一種新型導(dǎo)管叫Palindrome導(dǎo)管，其尖端為動靜脈對稱性Z形開口，開口大不易形成血栓，且導(dǎo)管動脈和靜脈頂端的近心端約2cm處還有一個菱形的激光制作的窗口，保證導(dǎo)管兩端的充足血流量減少再循環(huán)率。

根據(jù)采用直接超聲引導(dǎo)，可以明顯減少頸內(nèi)靜脈穿刺時的反復(fù)試探進(jìn)針，減少患者的痛

苦，避免患者長時間垂頭仰臥，以及多次探針進(jìn)出穿刺而造成的并發(fā)癥。

治療導(dǎo)管栓塞大多數(shù)采用經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)尿激酶溶栓，效果良好。我院采用25萬U尿激酶，5mL生理鹽水溶解后（5萬U/mL），再根據(jù)導(dǎo)管腔容量注入后保留25～30min，90%以上的導(dǎo)管可恢復(fù)通暢。對于反復(fù)發(fā)生血流不暢患者，可用25萬U尿激酶加250mL生理鹽水緩慢導(dǎo)管內(nèi)滴注，連續(xù)3～5d，導(dǎo)管可恢復(fù)通暢血流。本實(shí)驗(yàn)采用導(dǎo)引鋼絲解除導(dǎo)管腔血栓性阻塞的方法在6例發(fā)生導(dǎo)管晚期功能障礙患者中全部改善了癥狀，獲得成功。采用此方法之前完善頸內(nèi)靜脈超聲波檢查及血管造影檢查，造影劑選用威斯派克，明確導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)有無血栓形成。有導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成，考慮更換導(dǎo)管；無導(dǎo)管內(nèi)血栓形成采用該法。操作時注意無菌，鋪巾范圍宜大一些；導(dǎo)管外表、接口要認(rèn)真消毒。先用尿激酶溶解，再用引導(dǎo)鋼絲通暢管腔。另外針對纖維蛋白鞘的治療方法還有：延長溶纖維蛋白藥物的使用時間、剝離纖維蛋白鞘、管路內(nèi)圈套器技術(shù)及用導(dǎo)引鋼絲更換導(dǎo)管。如果延長使用纖維蛋白溶解藥有禁忌證時，可采用機(jī)械剝離法。這種方法采用網(wǎng)狀導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈插入血管腔內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)引鋼絲從透析導(dǎo)管的靜脈端插入，鋼絲被套網(wǎng)弄彎曲，并使套網(wǎng)進(jìn)一步推進(jìn)，套網(wǎng)繞經(jīng)導(dǎo)管套住后，輕輕從導(dǎo)管兩側(cè)向下推拉，可使纖維鞘剝離，最后動脈端進(jìn)行血管造影來驗(yàn)證剝離效果。此法通常不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。一般認(rèn)為纖維蛋白剝離方法的長期效果較差，管路內(nèi)圈套器技術(shù)存在一定風(fēng)險而寧愿更換導(dǎo)管。

綜上所述，纖維蛋白鞘形成、附壁血栓及導(dǎo)管內(nèi)血栓是發(fā)生導(dǎo)管功能障礙的主要原因。超聲對頸內(nèi)靜脈置管起始段觀測較清晰，靈敏度尚好，安全無創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)方便，可多角度、多方位觀察，是監(jiān)測和診斷頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)致各種導(dǎo)管功能障礙及置管相關(guān)并發(fā)癥理想的方法，必要時與靜脈造影相結(jié)合，有利于血液透析導(dǎo)管患者深靜脈導(dǎo)管功能的維護(hù)。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的關(guān)鍵在于選擇聚氨酯和聚乙烯材料，適宜長度導(dǎo)管，有條件應(yīng)用超聲定位穿刺，操作時盡量減少反復(fù)穿刺及反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管損害血管，減少應(yīng)用促發(fā)血栓形成的物質(zhì)，并使用最佳插管途徑，酌情考慮肝素封管法與全身抗凝法的聯(lián)合應(yīng)用。

[1] 段青青.中心靜脈臨時導(dǎo)管纖維蛋白鞘的超聲學(xué)診斷及組織病理學(xué)研究[D].石家莊:河北醫(yī)科大學(xué),2011.

[2] 程莉萍,樂以倫.血液凈化膜材在凝血過程中對凝血十二因子的接觸活化[J].四川大學(xué)學(xué)報(工程科學(xué)版),2005,37(3):86-89.

[3] 李俊生,夏梨萍,吳鳳琴,等.頸內(nèi)靜脈置管在急危重癥腎功能衰竭患者血液凈化中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(11):1414-1416.

[4] 尿激酶不同給藥方法對隧道導(dǎo)管纖維蛋白鞘的影響[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(10):782-783.

[5] 段青青,張麗紅,王保興,等.中心靜脈導(dǎo)管纖維蛋白鞘的組織病理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國血液凈化,2011,10(9): 503-506.

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