重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死的早期診斷與防治

羅忠平 林云東 黃 斌 鄧人富 李孝生 歐陽兆書

（湘南學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 郴州 423000）

重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死的早期診斷與防治

羅忠平 林云東 黃 斌 鄧人富 李孝生 歐陽兆書

（湘南學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 郴州 423000）

目的 分析重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死的臨床診斷方法及防治效果。方法 對本院 2007 年 1 月至 2012 年 1 月間收治的 49 例重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死患者均行 CT 掃描和影像學(xué)檢查復(fù)查頭顱進行早期診斷，對 29 例梗死灶直徑 5mm～4cm 的患者行保守治療，20 例梗死灶直徑 4～6cm 的患者行手術(shù)治療，患者出院 6 個月后進行 GOS 預(yù)后評分。結(jié)果 手術(shù)治療組患者出院后 6 個月 GOS 預(yù)后評分結(jié)果較好，兩種療法患者的評分無顯著差異。結(jié)論 重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死患者的早期診斷非常重要，確診后應(yīng)依據(jù)診斷的腦梗死情況選取合適的治療手段。

重型顱腦損傷；術(shù)后腦梗死；早期診斷；防治

重型顱腦損傷患者極易再發(fā)腦梗死，臨床表現(xiàn)主要有意識障礙加 重、失語、視力視野障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征。對于術(shù)后出現(xiàn)此類癥狀患者要立即行頭顱CT檢查和進一步的影像學(xué)檢查，預(yù)防腦梗死或?qū)崿F(xiàn)腦梗死的早期診斷，根據(jù)診斷結(jié)果進行保守治療或者手術(shù)治療[1]。本院2007年1月至2012年1月間共收治重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死患者49例，均通過CT檢查和進一步的影像學(xué)檢查診斷，根據(jù)診斷結(jié)果，29例行保守治療，20例行手術(shù)治療，現(xiàn)將患者早期診斷及具體治療等情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2007年1月至2012年1月間收治的重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死患者49例列為觀察對象，所有患者均有腦挫裂傷灶、血腫、中線結(jié)構(gòu)偏移等表現(xiàn)，第三腦室、鞍上池等均有不同程度閉塞，均未見腦實質(zhì)內(nèi)大片低密度影，顱腦損傷手術(shù)方式均為單側(cè)或雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)[2]。49例患者中男31例，女18例；年齡16～63歲，平均（33.52±6.47）歲，車禍傷27例，墜落傷18例，打擊傷4例；傷后就診時間為0.5～6h，平均（1.76±0.75）h；雙側(cè)瞳孔散大17例，單側(cè)瞳孔散大25例，雙側(cè)瞳孔正常7例。

1.2 方法

1.2.1 入院后處理

患者入院后均行CT檢查，診斷為額顳硬膜外血腫21例，額顳頂硬膜下血腫15例，腦內(nèi)血腫10例，額顳腦挫裂傷3例，且檢查結(jié)果顯示均無腦梗死表現(xiàn)。49例患者均行開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)[2]，術(shù)后常規(guī)進行脫水、抗感染、止血以及營養(yǎng)腦細胞等綜合治療。

1.2.2 早期診斷

49例患者經(jīng)手術(shù)和藥物治療后病情都有不同程度的好轉(zhuǎn)或趨于穩(wěn)定，腦梗死發(fā)生于術(shù)后12h～10d，其中12h～5d出現(xiàn)19例，6～10d出現(xiàn)30例，平均（34.51±3.22）h。CT檢查及進一步的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示大片低密度邊界不清，形態(tài)不規(guī)則的區(qū)域，伴隨腦組織受壓，也有僅表現(xiàn)為局部的腦溝回變淺[3]。臨床表現(xiàn)為失語（21例）、意識障礙加重（15例）、呼吸功能紊亂（16例）、單側(cè)肢體癱瘓或者原癱瘓加重（12例）、視力下降（16例）。梗死灶直徑為5mm～6cm，其中直徑5mm～4cm者29例，4～6cm者20例。其中，單發(fā)型梗死灶31例，多發(fā)型梗死灶18例。

1.2.3 治療方法

對29例梗死灶直徑5mm～4cm的患者采取非手術(shù)方法保守治療。擴容，根據(jù)血壓和中心靜脈壓的情況，給予足夠的靜脈補液；擴血管，靜脈注射尼莫地平或者鹽酸法舒地爾；脫水：顱內(nèi)壓有增高者酌情給予甘露醇、速尿和甘油果糖；抗感染：酌情應(yīng)用抗生素；營養(yǎng)神經(jīng)，給予維生素B族、納洛酮以及胞二磷膽堿等營養(yǎng)神經(jīng)藥物[4]；高壓氧治療，病情穩(wěn)定后予高壓氧治療，1h/次，1次/d。

對20例梗死灶直徑為4～6 cm的患者擴大原有骨窗，再次行去大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后給予功能鍛煉、針灸、按摩以及理療等康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院6個月后進行GOS預(yù)后評分，分析評分情況。其中，良好/中殘：GOS評分為6～7分；重殘/植物生存：GOS評分為4～5分；死亡：GOS評分為3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，顯著性水平α設(shè)定為0.05。

2 結(jié) 果

患者6個月后的預(yù)后評分結(jié)果較好，總病死率僅為16.33%（8/49）。29例保守治療患者中良好/中殘18例，重殘/植物生存8例，死亡3例，手術(shù)治療20例患者中良好/中殘9例，重殘/植物生存6例，死亡5例，兩組患者差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者GOS評分情況表（n）

3 討 論

重型顱腦損傷患者術(shù)后極易繼發(fā)腦梗死，腦梗死一旦形成，最重要的是在窗內(nèi)治療時間內(nèi)保證缺血半暗帶血流灌注的及時恢復(fù)，因此對其進行早期診斷，爭取更多治療時間極為重要。術(shù)后繼發(fā)腦梗死常見的指征有：患者術(shù)后意識障礙等病情改善后又突然加重、出現(xiàn)失語、視力視野的障礙、眩暈、吞咽困難等新的神經(jīng)系統(tǒng)體征等[5]。對于有上述情況發(fā)生的患者要立即行頭顱的CT復(fù)查和進一步的影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確、可靠的診斷早期腦梗死。

重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死難以避免，其防治應(yīng)該從手術(shù)操作和圍手術(shù)期的處理等早期環(huán)節(jié)入手，積極預(yù)防，從一定程度上減少其發(fā)生的可能性，根據(jù)多年術(shù)后腦梗死預(yù)防的臨床實踐經(jīng)驗，總結(jié)為：手術(shù)時減壓骨窗要足夠大；盡量保護術(shù)野內(nèi)的腦血管；術(shù)中要保持正常水平的血壓和中心靜脈壓；關(guān)顱前要用生理鹽水沖洗干凈硬膜下血液；盡量避免使用脫水劑；圍手術(shù)期要給予足夠的靜脈補液；一旦有腦梗死征象，要盡早行CT或進一步的影像學(xué)檢查，早期明確診斷[6]。

治療方面，要應(yīng)根據(jù)腦梗死的具體情況選擇保守治療或手術(shù)治療，對于小面積梗死患者采取保守治療，主要包括擴容、擴血管、脫水、抗感染以及營養(yǎng)神經(jīng)等，通過保持足夠的有效循環(huán)血量，維持血壓與中心靜脈壓的正常水平，增加細胞內(nèi)氧的攝入，減少腦細胞的變性壞死。對于大面積腦梗死患者要擴大原有骨窗，再次進行大骨瓣減壓術(shù)[7]。

本研究中，29例梗死灶直徑＜4cm的患者行保守治療，20例梗死灶直徑＞4cm的患者行手術(shù)治療。術(shù)后6個月隨訪結(jié)果較好，總病死率僅為16.33%（8/49）。29例保守治療患者中良好/中殘18例，重殘/植物生存8例，死亡3例，手術(shù)治療20例患者中良好/中殘9例，重殘/植物生存6例，死亡5例，兩種療法數(shù)據(jù)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。實踐證明，對重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死患者進行早期診斷非常重要，確診要依據(jù)診斷所獲數(shù)據(jù)選取具體的治療手段。

[1] 郭建杰,蔣金泉,沈禮芹,等.重型顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2011,16(9):294-295.

[2] 陳曉,張發(fā)云,李燁,等.重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死的早期診斷及防治[J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,14(6):1210-1211.

[3] 李東波,宋錦寧,李小民.急性重型顱腦損傷術(shù)后腦梗死的早期診斷及防治[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2008,7(3):27-28.

[4] 劉東華,路寧,王學(xué)榮.重型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)腦梗死33例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(12):380-381.

[5] 宋洋,崔益鈿,萬青,等.高血壓腦出血術(shù)后腦梗死的防治[J].國際外科學(xué)雜志,2010,37(10):69-69.

[6] 高建國,洪海昧,陳躍秦.重型顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息(內(nèi)·外科版),2009,22(11):1048-l049.

[7] 戴備強,蔣小杰,王小正.重型顱腦損傷后大面積腦梗死49例診治分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2008,30(7):496-497.

R651.1+5

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：1671-8194（2013）06-0077-02