如何選擇合適的骨髓穿刺部位

吳垠

骨髓穿刺是幫助診斷血液系統(tǒng)惡性疾病及血液異常的重要操作。通過骨髓穿刺可獲得骨髓血，里面含有骨髓小粒。通過顯微鏡可觀察各細(xì)胞的形態(tài)學(xué)及分化情況，用流式細(xì)胞儀可檢測(cè)各種細(xì)胞的免疫分型。另外還可進(jìn)行染色體的核型分析及基因檢測(cè)。通過這些檢測(cè)可幫助確診各種血液疾病。

骨髓穿刺是一項(xiàng)侵入性操作，如果操作不當(dāng)會(huì)給患者帶來很大的痛苦，患者可能會(huì)因?yàn)閯×姨弁串a(chǎn)生心理障礙而懼怕此項(xiàng)操作，不能配合后續(xù)骨髓檢查。如果穿刺部位選取不當(dāng)或定位不準(zhǔn)確可能導(dǎo)致穿刺失敗。因而為了最大限度地減輕患者的痛苦并保證穿刺的順利進(jìn)行，必須對(duì)操作者進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。骨髓穿刺可選擇部位較多，非血液科醫(yī)生通常不清楚各部位的具體應(yīng)用條件，不知道如何選擇穿刺部位。筆者對(duì)這方面進(jìn)行了一些研究，現(xiàn)對(duì)此談?wù)勛约旱目捶ā?/p>

1 各個(gè)穿刺部位的優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 髂后上棘 骨髓有紅骨髓及黃骨髓兩種類型，主要的區(qū)分在于骨髓中是含造血成分 (紅骨髓)還是脂肪成分 (黃骨髓)。兩種骨髓中都含有大量血管和毛細(xì)血管。人出生時(shí)所有的骨髓都是紅骨髓，隨著年齡的增長越來越多的紅骨髓轉(zhuǎn)變成黃骨髓，到了成人階段只有近一半的骨髓是紅骨髓。成人期紅骨髓主要分布在扁骨中，如骨盆骨、胸骨、顱骨、肋骨、椎骨、肩胛骨以及長骨的干骺端如股骨、脛骨及肱骨骺端。骨髓穿刺就是要獲得紅骨髓以便了解骨髓造血情況。

成人及兒童患者的最佳骨髓穿刺部位均為髂后上棘 (常見體位見圖1)，因?yàn)榇瞬课缓械募t骨髓較多，能夠較好地反映骨髓造血的實(shí)際情況［1］。髂后上棘骨面較平，穿刺時(shí)進(jìn)針較容易 (常用穿刺針見圖2)，并且髂后上棘不與重要臟器緊鄰，不易造成嚴(yán)重?fù)p傷，是非承重部位，創(chuàng)傷小易于愈合［1］。

圖1 髂后上棘穿刺常用體位Figure 1 Common position of the posterior superior iliac spine puncture

圖2 B65-01型骨髓活檢針Figure 2 B65-01 myeloid biopsy needle

1.2 髂前上棘 當(dāng)髂后上棘局部皮膚感染、嚴(yán)重?fù)p傷或患者過于肥胖，穿刺針長度太短不能夠穿刺到髂后上棘骨面，以及其他部位穿刺失敗不能獲得合格的骨髓標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)可選擇髂前上棘作為穿刺部位。但是髂前上棘部位骨皮質(zhì)較厚，骨質(zhì)較硬不易進(jìn)針。另外此部位骨面不是很平整，骨骼本身呈圓弧形生長，如果穿刺部位偏斜或者進(jìn)針角度偏斜可導(dǎo)致穿刺針始終在骨皮質(zhì)中不能穿入骨髓腔而獲得骨髓標(biāo)本。由于此部位穿刺較難，不易一次進(jìn)針成功，反復(fù)穿刺會(huì)增加患者的痛苦。髂前上棘內(nèi)側(cè)為腹腔，如果穿刺針從骨面滑脫或從側(cè)面刺透骨骼穿入腹腔可導(dǎo)致腸穿孔或腹腔感染等并發(fā)癥。

1.3 胸骨穿刺 胸骨定位較容易并且骨面平坦易于操作。胸骨中骨髓造血成分豐富，某些疾病如再生障礙性貧血、原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤等當(dāng)外周造血衰退或被其他成分代替，胸骨中仍可存在一些造血成分。當(dāng)其他穿刺部位存在感染、損傷或穿刺失敗 (多次干抽或稀釋)時(shí)可選擇進(jìn)行胸骨穿刺。另外，某些疾病如多發(fā)性骨髓瘤非分泌型在評(píng)價(jià)疾病的療效及疾病是否進(jìn)展時(shí)需進(jìn)行多部位穿刺，此時(shí)也可進(jìn)行胸骨穿刺。

在成人，胸骨穿刺并不是骨髓穿刺的首選部位，并且胸骨絕對(duì)不可以進(jìn)行骨髓活檢。胸骨后是大血管，操作不當(dāng)有可能傷及心臟及大血管并危及生命。骨質(zhì)嚴(yán)重疏松的患者 (如多發(fā)性骨髓瘤患者)進(jìn)行胸骨穿刺時(shí)應(yīng)格外小心謹(jǐn)慎。此部位痛覺較敏感，與其他穿刺部位相比患者感覺更痛苦，因而必須由經(jīng)過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 脛前穿刺 ＜18個(gè)月的嬰幼兒可進(jìn)行脛骨前穿刺［1］。脛骨前穿刺較易定位，骨面也較平整，因此是適合嬰幼兒的骨穿方法。此部位不適合年齡較大的患者，因?yàn)殡S著年齡增長此部位骨髓細(xì)胞成分因人而異［2］，有可能不能獲得合格的骨髓標(biāo)本。另外脛骨是承重骨，穿刺后影響患者活動(dòng)，并有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，由于此部位活動(dòng)較多也可致傷口愈合時(shí)間延長，增加患者痛苦。

2 兒童及嬰幼兒骨髓穿刺

小兒由于生理發(fā)育特點(diǎn)與成人不同，因而在骨髓穿刺上也有一些特殊性。小兒骨組織化學(xué)組成的特點(diǎn)是水分較多，固體物質(zhì)和無機(jī)鹽成分較少。在嬰兒期，基本的骨組織為編織骨組成，僅有很少的板層結(jié)構(gòu)，直至2～3歲才有較成形的板層組織。另外，小兒骨皮質(zhì)薄，骨髓腔較?。?］，因而小兒骨髓穿刺技術(shù)要求高，部位應(yīng)慎重選擇。常用部位有髂前上棘穿刺、髂后上棘穿刺、胸骨穿刺、腰椎棘突穿刺、脛骨前穿刺等。

小兒髂嵴處骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)較薄并且骨髓較多，穿刺比較安全易行［3］。但是小兒髂前上棘平面小，肥胖及腹脹患兒穿刺點(diǎn)難確定，又需先注射麻醉藥，穿刺時(shí)不易固定，需反復(fù)幾次才能刺入固定，對(duì)患兒造成的痛苦大，拔針后穿刺部位有時(shí)出血不止，故往往穿刺不易成功［4］。

小兒胸骨穿刺存在以下問題:(1)4～8周齡的嬰兒 (小嬰兒)皮下脂肪豐滿，胸骨角觸診常不滿意，穿刺點(diǎn)選擇難度較大;(2)2個(gè)月的嬰兒胸骨厚度為0.8 cm，僅為成人的1/2，并且小嬰兒骨髓腔較小，進(jìn)針后抽不出骨髓的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生;(3)小兒胸骨較薄弱，穿刺深淺不易掌握，進(jìn)針過深可能誤穿縱隔，傷及胸骨后重要臟器［5］。腰椎棘突穿刺是兒科較常采用的穿刺方式，其優(yōu)點(diǎn)為:(1)患兒體位易固定，棘突骨性標(biāo)志明確穿刺點(diǎn)易確定;(2)在患兒背后操作，可減少其恐懼心理;(3)椎體是造血活躍部位，骨髓造血細(xì)胞豐富，穿刺成功率高。其缺點(diǎn)為:(1)腰椎為活動(dòng)部位，穿刺后影響患兒活動(dòng)并有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn);(2)操作不熟練或操作中患兒哭鬧可能傷及周圍的神經(jīng)。國外指南不推薦將腰椎棘突穿刺作為常規(guī)的穿刺部位，國內(nèi)沒有統(tǒng)一的指南，各個(gè)醫(yī)院根據(jù)科室的傳統(tǒng)自行選擇。鑒于腰椎棘突穿刺的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)不宜作為首選穿刺方式進(jìn)行推薦。

髂后上棘位置易確定、安全、操作簡便，是兒童及嬰幼兒首選穿刺部位。

3 如何選擇合適的骨髓穿刺部位

3.1 髂后上棘是首選穿刺部位 除某些特殊情況外 (如穿刺局部皮膚感染或損傷，過于肥胖或皮下脂肪過厚超過穿刺針的長度)，髂后上棘穿刺適合所有年齡段的患者。在國外，一些國家將髂后上棘穿刺推薦為兒科首選穿刺部位，如加拿大兒童醫(yī)院所有需做骨髓穿刺的患兒包括小嬰兒都采用髂后上棘穿刺［6］。

髂后上棘穿刺也適合作為大多數(shù)血液異常診斷的穿刺部位。包括大部分血液系統(tǒng)疾病及非血液系統(tǒng)疾病出現(xiàn)血液異常需要骨髓穿刺時(shí)都可首先選擇以明確診斷。

髂后上棘穿刺 (見圖3)定位容易、操作簡便、風(fēng)險(xiǎn)小，也適合對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，通過技能培訓(xùn)掌握這項(xiàng)穿刺技術(shù)后不論從事兒科專業(yè)還是在成人科室工作都能夠派上用場(chǎng)。

圖3 骨髓穿刺操作Figure 3 Operation of bone marrow puncture

3.2 遵循先行外周骨髓穿刺后選擇中央骨髓穿刺的原則 根據(jù)人體的生理發(fā)育特點(diǎn)骨髓造血功能呈向心性退化，即成人外周骨髓造血功能逐漸退化，黃骨髓逐漸代替了紅骨髓，而保留中軸骨 (胸骨、椎體等)的造血功能。當(dāng)患者出現(xiàn)血液異常時(shí)，如首先選擇中軸骨進(jìn)行穿刺往往不能反映骨髓增生的實(shí)際狀況，可能干擾某些疾病的診斷，如再生障礙性貧血等。另外中軸骨穿刺特別是胸骨穿刺有一定的風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)不熟練甚至可致命，因而不能作為首選穿刺部位。只有外周穿刺多次干抽不能獲得骨髓成分時(shí)才可選擇中軸骨穿刺。

3.3 選擇骨髓穿刺部位的順序 通常選擇順序?yàn)轺暮笊霞┐?、髂前上棘穿刺、腰椎棘突穿刺，嬰兒可選擇脛骨前穿刺，最后為胸骨穿刺。

正確選擇穿刺部位是減輕患者痛苦、確保穿刺成功的關(guān)鍵點(diǎn)之一。全科醫(yī)生應(yīng)明確各穿刺部位的優(yōu)缺點(diǎn)，掌握選取穿刺部位的原則，并根據(jù)實(shí)際情況確定合適的穿刺部位。

1 Riley RS，Hogan TF，Pavot DR.A pathologist's perspective on bone marrow aspiration and biopsy:Ⅰ.Performing a bone marrow examination ［J］.J Clin Lab Anal，2004，18(2):70-90.

2 Bain BJ.Bone marrow trephine biopsy ［J］.J Clin Pathol，2001，54(10):737-742.

3 胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:2331.

4 樊和平，胡嫦娥，劉銀嬋.應(yīng)用小兒頭皮針胸骨骨髓穿刺28例報(bào)告［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(12):118.

5 丁梅芳，關(guān)錫白，王娟.小兒不同部位骨髓穿刺效果比較 ［J］.江蘇醫(yī)藥雜志，2003，29(4):318.

6 Abla O，F(xiàn)riedman J，Doyle J.Performing bone marrow aspiration and biopsy in children:Recommended guidelines ［J］.Paediatr Child Health，2008，13(6):499-501.