神經(jīng)精神狼瘡患者影像學(xué)表現(xiàn)與自身抗體水平和預(yù)后的關(guān)系

周廣宇，韓雪梅，金 玲

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春 130033；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130033）

神經(jīng)精神狼瘡患者影像學(xué)表現(xiàn)與自身抗體水平和預(yù)后的關(guān)系

周廣宇1，韓雪梅2，金 玲3

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長春 130033；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130033）

目的：探討神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）患者頭部磁共振成像（MRI）表現(xiàn)與自身抗體水平的關(guān)聯(lián)性，闡明MRI表現(xiàn)對判斷NPSLE預(yù)后的意義。方法：收集36例診斷明確、資料完整的NPSLE患者的臨床資料，將患者分為存活組（n＝27）和死亡組（n＝9）。采用間接免疫熒光法檢測抗核抗體；膠體金斑點滲透法檢測抗dsDNA抗體；免疫印跡法檢測抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗U1－RNP和抗核糖體P蛋白抗體；ELISA法檢測抗心磷脂抗體（ACL）。分析MRI表現(xiàn)及其與自身抗體和預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：32例NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)異常，陽性率為88.9%。頭部MRI示彌漫性病變21例，局灶性病變10例，單純性腦萎縮1例。彌漫性病變表現(xiàn)為多發(fā)點狀或片狀病灶，T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號、FLAIR呈高信號；局灶性病變?yōu)閱我徊课坏狞c狀或片狀病灶，T1WI呈等信號、T2WI呈高信號。病灶部位包括基底節(jié)區(qū)、皮層下白質(zhì)、側(cè)腦室前后角和半卵圓中心、大腦皮質(zhì)、腦干及小腦灰白質(zhì)。死亡組9例患者中6例表現(xiàn)為局灶性病變，其局灶性病變患者比例明顯高于存活組（P＜0.01）；死亡組腦干和基底節(jié)區(qū)病變數(shù)比例分別為11.5%和26.9%，均明顯高于存活組（P＜0.05或P＜0.01）；局灶性病變者ACL陽性率顯著高于彌漫性病變者（P＜0.05）。結(jié)論：MRI呈局灶性病變、病變累及腦干和基底節(jié)區(qū)的NPSLE患者預(yù)后較差；且ACL與局灶性病變有關(guān)。NPSLE患者M(jìn)RI表現(xiàn)與自身抗體具有一定關(guān)聯(lián)性，MRI表現(xiàn)可在一定程度上判斷NPSLE患者的預(yù)后。

狼瘡血管炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；磁共振成像；自身抗體；預(yù)后

神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死因之一［1］。頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學(xué)檢查是NPSLE的主要診斷手段，自身抗體參與NPSLE的發(fā)病。但NPSLE的MRI表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，且MRI表現(xiàn)與自身抗體和預(yù)后的關(guān)系尚未完全清楚。本文作者對36例NPSLE患者的MRI表現(xiàn)、血清自身抗體及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，旨在探討MRI表現(xiàn)與血清自身抗體的關(guān)聯(lián)性及其與疾病預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1996年1月—2012年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院腎病內(nèi)科收治的NPSLE患者36例，其中女性33例，男性3例，男女比例為1∶11。NPSLE患者的發(fā)病年齡為12～37歲，平均23.2歲。病程為2周～6年，平均5.1個月。隨訪時間為3個月～6年，平均25.7個月。所有患者均符合1999年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的NPSLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，即符合19項標(biāo)準(zhǔn)中的1項或1項以上，排除感染、藥物、高血壓和尿毒癥性腦病等繼發(fā)因素。臨床表現(xiàn)（每例患者可有2種及以上表現(xiàn)）為狼瘡性頭痛22例（61%），癲癇樣發(fā)作18例（50%），認(rèn)知障礙9例（25%），急性意識障礙9例（25%），腦血管病變8例（22%），脫髓鞘綜合征5例（14%），精神異常5例（14%），無菌性腦膜炎3例（8%）和格林－巴利綜合征1例（3%）。根據(jù)NPSLE預(yù)后不同，將36例患者分為存活組（n＝27）和死亡組（n＝9），存活組和死亡組患者平均發(fā)病年齡及病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 影像學(xué)檢查方法及評估 所有患者于出現(xiàn)癥狀2d～1周內(nèi)行頭部 MRI檢查，采用日本TOSHIBA VISART 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。掃描參數(shù)為：掃描層厚5mm，層距1mm；T1WI SE序列：TR 400～500ms，TE 15ms；T2WI SE序列：TR 4 000～4200ms，TE 120ms；T2WI FLAIR序列：TR 8 000ms，TE 120ms，TI2 200ms。常規(guī)行橫軸位、矢狀位和冠狀位掃描。根據(jù)病灶的分布和性質(zhì)將NPSLE分為彌漫性病變、局灶性病變、單純性腦萎縮和MRI正常。彌漫性病變表現(xiàn)為多發(fā)點、片狀異常信號；局灶性病變?yōu)閱我徊课坏狞c或片狀異常信號。病灶的位置包括基底節(jié)區(qū)、皮層下白質(zhì)、側(cè)腦室前后角和半卵圓中心、大腦皮質(zhì)、腦干及小腦等。異常信號的病變直徑＜10mm為點狀病變；直徑＞10mm為片狀病變。

1.3 血清自身抗體的檢測 采用間接免疫熒光法檢測抗核抗體（anti－nuclear antibody，ANA），滴度＞1∶40為陽性；膠體金斑點滲透法檢測抗dsDNA抗體；免疫印跡法檢測抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗U1－RNP和抗核糖體P蛋白抗體；ELISA法檢測抗心磷脂抗體（anti－cardiolipin antibody，ACL）。

1.4 治療和預(yù)后 36例NPSLE患者中，15例常規(guī)應(yīng)用激素和環(huán)磷酰胺治療，其中6例行鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和地塞米松治療2～5次。另外21例行激素沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，其中15例行鞘內(nèi)注射治療2～5次。常規(guī)量激素應(yīng)用6～8周后改為口服激素并開始減量，每1～2周減原劑量的10%；環(huán)磷酰胺總量用至2.4～8.8g。存活組中應(yīng)用激素＋環(huán)磷酰胺治療7例，激素＋環(huán)磷酰胺＋鞘內(nèi)注射治療5例，激素沖擊＋環(huán)磷酰胺治療4例，激素沖擊＋環(huán)磷酰胺＋鞘內(nèi)注射治療11例；死亡組中應(yīng)用激素＋環(huán)磷酰胺治療2例，激素＋環(huán)磷酰胺＋鞘內(nèi)注射治療1例，激素沖擊＋環(huán)磷酰胺治療2例，激素沖擊＋環(huán)磷酰胺＋鞘內(nèi)注射治療4例。經(jīng)χ2檢驗，存活組和死亡組治療方案的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。36例NPSLE患者死亡9例，病死率為25%，其中發(fā)病1個月內(nèi)死亡4例（44.4%）、1個月～1年死亡2例（22.2%），1年后死亡3例（33.3%）。死于 NPSLE者5例（55.6%），死于感染3 例 （33.3%），死于上消化道出血 1 例（11.1%）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各組中不同病變性質(zhì)、不同病變部位的患者比例、各病變數(shù)比例、彌漫性病變和局灶性病變的各自身抗體陽性率以及ACL陰性患者和陽性患者之間各病變部位的病變數(shù)比例以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 NPSLE患者頭部 MRI表現(xiàn) 36例NPSLE患者中MRI表現(xiàn)異常者32例，陽性率為88.9%。根據(jù)MRI表現(xiàn)，將NPSLE的病變類型分為彌漫性病變21例，局灶性病變10例，單純性腦萎縮1例和正常4例。彌漫性病變表現(xiàn)為多發(fā)點狀或片狀病灶，T1WI呈等或低信號、T2WI呈高信號、FLAIR呈高信號（圖1A～C），局灶性病變?yōu)閱我徊课坏狞c狀或片狀病灶，T1WI呈等信號、T2WI呈高信號（圖1D）。其中1例表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)出血性梗死灶，為T1WI高信號和T2WI高信號（圖1E和F）。3例患者累及腦干，表現(xiàn)為T2WI高信號和FLAIR高信號（圖1G和H）。病灶部位包括基底節(jié)區(qū)、皮層下白質(zhì)、側(cè)腦室前后角和半卵圓中心、大腦皮質(zhì)、腦干及小腦灰白質(zhì)等，以深部腦白質(zhì)分布為主。病變計數(shù)以FLAIR序列為準(zhǔn)，包括點狀和片狀病變數(shù)，共計193枚。具體病變分布見表1。

2.2 NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)與預(yù)后的關(guān)系由表1可見，9例死亡患者中6例表現(xiàn)為局灶性病變，僅3例表現(xiàn)為彌漫性病變，死亡組患者局灶性病變比例明顯高于存活組（P＜0.01），而彌漫性病變比例明顯低于存活組（P＜0.01），且死亡組平均病變數(shù)顯著少于存活組（P＜0.01）。表明NPSLE的頭部MRI表現(xiàn)為局灶性病變者預(yù)后可能較彌漫性病變者差。具體病變分布結(jié)果顯示：死亡組腦干和基底節(jié)區(qū)病變數(shù)的比例分別為11.5%和26.9%，均明顯高于存活組（P＜0.05或P＜0.01）。表明NPSLE累及腦干和基底節(jié)區(qū)病變多者可能預(yù)后較差，尤其以累及腦干者為著。

2.3 NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)與血清自身抗體的關(guān)系 彌漫性和局灶性病變組的ACL陽性率均高于MRI正常組，且局灶性病變的ACL陽性率顯著高于彌漫性病變（P＜0.05），而其他自身抗體的陽性率在各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2；ACL陽性患者的平均病變數(shù)顯著高于ACL陰性患者（P＜0.01）。表明ACL陽性可能與局灶性病變有關(guān)。對MRI的病變部位與ACL進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析顯示：ACL陰性患者和陽性患者之間各病變部位病變數(shù)比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

NPSLE在SLE中發(fā)病率較高，約占75%，是SLE的主要死亡原因之一，病死率為7%～19%［1］。其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)和預(yù)后各不相同。頭部MRI和自身抗體檢查是臨床上用于診斷NPSLE的主要手段，甲氨蝶呤聯(lián)合激素鞘內(nèi)注射治療效果明顯［3］。

圖1 NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)Fig.1 MRI findings of cerebral lesions in patients with NPSLE

表1 NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)及其與預(yù)后的關(guān)系Tab.1 MRI findings of cerebral lesions and its correlation with prognosis of patients with NPSLE

表2 NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)與血清自身抗體的關(guān)系Tab.2 Correlation between MRI findings of cerebral lesions and serum autoantibodies in patients with NPSLE ［n（η／%）］

表3 NPSLE患者ACL與頭部MRI病變部位的關(guān)系Tab.3 Correlation between ACL of patients with NPSLE and lesion location on cranial MR images

NPSLE的MRI表現(xiàn)呈多樣，缺乏特異性，如腦梗死、腦出血、脫髓鞘改變、小血管改變和腦萎縮等。根據(jù)MRI表現(xiàn)將NPSLE分為彌漫性病變、局灶性病變、單純性腦萎縮和MRI正常。彌漫性病變者常表現(xiàn)為癲癇、頭痛和精神異常等，多無明確定位體征，MRI表現(xiàn)為彌漫點、片狀白質(zhì)或灰質(zhì)異常信號，T1WI多為等信號或低信號，T2WI均呈高信號。研究［4］顯示：此型血清抗體水平增高較多見，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫損傷關(guān)系密切，且彌漫性病變者經(jīng)激素治療后病變隨臨床癥狀緩解而消失或縮小，預(yù)后較好。而局灶性病變患者則可在頭痛、癲癇或精神異常的同時伴有偏側(cè)運動或感覺障礙，常有定位體征，MRI表現(xiàn)為單發(fā)的局灶性異常信號，呈T1WI等或低信號、T2WI高信號，也可因合并出血而呈T1WI高信號。此型與血管病變關(guān)系密切，臨床癥狀緩解慢，激素治療效果不佳［5］。目前尚未見彌漫性病變和局灶性病變哪種預(yù)后差、死亡率高的研究報道。本組資料中21例彌漫性病變患者治療后，僅3例死亡，而10例局灶性病變雖經(jīng)激素沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺和鞘內(nèi)注射等積極治療，仍有6例死亡，死亡組局灶性病變比例明顯高于存活組，平均病變數(shù)顯著少于存活組，表明頭部MRI呈局灶性病變者可能較彌漫性病變者預(yù)后差、死亡率高。

研究［6］表明：NPSLE多累及深部腦白質(zhì)和大腦皮質(zhì)，腦白質(zhì)與NPSLE的神經(jīng)心理學(xué)改變相關(guān)，而腦干、基底節(jié)區(qū)和小腦較少累及。目前尚無病變部位與NPSLE預(yù)后的關(guān)聯(lián)性分析報道。本組患者中MRI表現(xiàn)的受累病變分布與文獻(xiàn)［6］報道一致，且死亡組的基底節(jié)區(qū)和腦干病變數(shù)比例明顯高于存活組，表明NPSLE累及腦干和基底節(jié)區(qū)病變多者可能預(yù)后較差，病死率高，尤其以累及腦干者為著。

NPSLE的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，自身抗體可能通過對神經(jīng)系統(tǒng)的直接損傷或自身抗體介導(dǎo)的血液流變學(xué)改變，參與NPSLE的發(fā)病。目前已有抗核糖體 P 蛋白抗體［7］、ACL［5］、狼瘡抗凝物［7］、抗組蛋白抗體［8］、抗 NR2A 抗體［9－10］和抗Sm 抗體［11］等與NPSLE發(fā)病相關(guān)的文獻(xiàn)報道。但目前少有NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)與血清自身抗體關(guān)聯(lián)性方面的系統(tǒng)報道。本研究對7種自身抗體與MRI表現(xiàn)關(guān)系分析結(jié)果顯示：局灶性病變者ACL陽性率顯著高于彌漫性病變者，而其他自身抗體的陽性率在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；且ACL陽性患者的平均病變數(shù)顯著高于ACL陰性患者，表明ACL陽性可能與局灶性病變有關(guān)。ACL陽性患者常有血管內(nèi)皮損傷、中小血管血栓栓塞形成等血管炎病變。因此考慮局灶性NPSLE的發(fā)病機(jī)制可能為血管炎引起中小血管血栓栓塞導(dǎo)致的血管病樣改變，而ACL在局灶性NPSLE的發(fā)病中有一定作用。研究［12］顯示：ACL升高與皮層下點狀病變有關(guān)聯(lián)性，但也有研究［6］表明兩者無關(guān)聯(lián)性。本研究中對MRI的病變部位與ACL的關(guān)聯(lián)分析顯示：ACL與病變部位無關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示：NPSLE患者的頭部MRI表現(xiàn)呈多樣性，雖然其MRI表現(xiàn)缺乏特異性。頭部MRI呈局灶性病變的NPSLE患者以及病變累及腦干和基底節(jié)區(qū)的NPSLE患者的預(yù)后較差，病死率高；局灶性病變者ACL陽性率顯著高于彌漫性病變，表明NPSLE患者頭部MRI表現(xiàn)與自身抗體具有一定關(guān)聯(lián)性，提示根據(jù)MRI病變部位和病變分布特點可在一定程度上判斷NPSLE的預(yù)后。

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Correlation between imaging findings and autoantibody levels and prognosis in patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus

ZHOU Guang－yu1，HAN Xue－mei2，JIN Ling3
（1.Department of Nephrology，China－Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China；2.Department of Neurology，China－Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China；3.Department of Clinical Laboratory，China－Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China）

Objective To investigate the correlation between cranial magnetic resonance imaging（MRI）findings and autoantibody levels in patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus（NPSLE），and to elucidate the role of MRI findings in predicting the prognosis of NPSLE.Methods In total，36well－documented cases of NPSLE diagnosed definitely were selected.All the patients were divided into survival group（n＝27）and dead group （n＝9）. Anti－nuclear antibodies and anti－dsDNA antibodies in serum were detected by indirect immunofluorescence and colloidal gold spot penetration method，respectively.Immunoblotting method was used to detect anti－Sm，anti－SSA，anti－SSB，anti U1－RNP，and anti－ribosomal P protein antibodies.Anti－cardiolipin antibody（ACL）was detected by ELISA method.The correlation between MRI findings of cerebral lesions and autoantibodies，and prognosis was analyzed.Results Cranial MRI scans on admission were abnormal in 32patients（88.9%），among which 21cases showed diffuse manifestations，10cases showed focal lesion in brain and 1case showed brain atrophy.The diffuse lesion on MRI showed multiple spotty or patchy normal intensity signal on T1－weighted image（T1WI）and high－intensity signal changes on T2－weighted image（T2WI）.The focal lesion showed single spotty or patchy normal intensity signal on T1WI and high－intensity signal changes on T2WI.The lesion sites included basal ganglia，subcortical white matter，anterior and posterior horn of lateral ventricle，semiovale center，cerebral cortex，brainstem and cerebellum.Of 9patients in dead group，6cases presented with focal lesion and the percentage of focal lesion cases in dead group was significantly higher than that in survival group（P＜0.01）.The percentages of lesion number in brainstem and basal ganglia in dead group were 11.5%and 26.9%，respectively，which were significantly higher than those in survival group（P＜0.05orP＜0.01）.The positive rate of ACL in cases with focal lesion was higher than that in cases with diffuse lesion （P＜0.05）.Conclusion NPSLE patients with focal lesion，brainstem and basal ganglia involvement on cranial MR images show an unfavorable outcome.ACL is associated with focal lesion.There is a certain correlation between MRI findings and autoantibodies in patients with NPSLE.MRI findings may help to predict the prognosis of NPSLE to some extent.

lupus vasculitis，central nervous system；magnetic resonance imaging；autoantibodies；prognosis

R445.2；R593.241

A

1671－587Ⅹ（2013）03－0609－06

10.7694／jldxyxb20130339

2012－08－30

吉林省科技廳國際科技合作項目資助課題 （20100738）；吉林大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費項目─科學(xué)前沿與交叉學(xué)科創(chuàng)新項目資助課題 （450060323464）；吉林大學(xué)與日本北里大學(xué)校際交流項目資助課題 （2011.01－2012.01）

周廣宇 （1971－），女，吉林省長春市人，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，主要從事自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷和免疫調(diào)節(jié)治療研究。

周廣宇 （Tel：0431－84995080，E－mail：guangyu8＠yahoo.com.cn）