小劑量氯胺酮對(duì)小兒扁桃體摘除術(shù)后蘇醒和疼痛的影響

儲(chǔ)靜紅，王亞平

（海安縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇226600）

小兒扁桃體摘除手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后要求盡快清醒，丙泊酚和瑞芬太尼均為短效靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果可靠，用于小兒扁桃體摘除術(shù)麻醉效果較好。由于瑞芬太尼全麻后早期常有嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏[1]，常出現(xiàn)患兒蘇醒期疼痛哭鬧，影響手術(shù)創(chuàng)面而增加出血危險(xiǎn)。研究表明，小劑量N-甲基-D天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體拮抗藥氯胺酮可減輕瑞芬太尼的這樣現(xiàn)象[2]。據(jù)此我們采用小劑量氯胺酮輔助丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全麻，達(dá)到了減輕小兒扁桃體摘除術(shù)后疼痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期扁桃體摘除術(shù)患兒60例，年齡5～10歲，體重12～35kg，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各30例。

1.2 方法 (1)麻醉方法：術(shù)前禁食8h，禁水4h，術(shù)前肌注阿托品0.1mg·kg-1。入手術(shù)室后通過(guò)面罩以低流量高濃度半緊閉方法，排除呼氣囊內(nèi)氣體后打開(kāi)七氟醚至刻度6%～8%，暫時(shí)調(diào)大氧流量5L·min-1，預(yù)充呼吸回路再調(diào)整吸入氧流量為1L·min-1。待患兒意識(shí)消失后開(kāi)放外周靜脈，靜注咪達(dá)唑侖0.1mg·

kg-1，丙泊酚 1～1.5mg·kg-1，瑞芬太尼 1μg·kg-1，維庫(kù)溴銨0.1mg·kg-1。氣管插管后機(jī)械通氣，呼吸頻率14～20 次/分，VT10～15mg·kg-1呼吸比為 1∶2，PET CO2保持 35～40mmHg。麻醉維持：觀察組丙泊酚(1.5～3)mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼 (0.05～0.2)μg·kg-1·min-1+氯胺酮 4μg·kg-1·min-1。對(duì)照組丙泊酚(1.5～3)mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼(0.05～0.2)μg·kg-1·min-1，維庫(kù)溴銨(1～2)μg·kg-1·min-1維持肌松，術(shù)中輸入適量的平衡鹽液?；純鹤灾骱粑謴?fù)，神智清醒后拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧(1～2)L/min。觀察指示：常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP和SPO2、PETCO2。術(shù)畢記錄各組患兒吞咽反射恢復(fù)，呼之睜眼及拔管時(shí)間，于手術(shù)后即刻、1、2、4、6、8、12和 24h評(píng)估 VAS評(píng)分和舒適度評(píng)分。（2）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):VAS評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果：0分為無(wú)痛，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，＞5分為差，10分為無(wú)法忍受的劇痛。舒適度評(píng)價(jià)患者滿意度，0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分深呼吸亦無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒性別、體重、年齡、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病例麻醉效果滿意，手術(shù)順利，術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后即刻 1、2、4、6、8、12 和 24h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），舒適度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1～2）。

表1 兩組患兒手術(shù)麻醉恢復(fù)情況（xˉ±s）

3 討 論

痛覺(jué)過(guò)敏是中樞敏感化，其產(chǎn)生與阿片類(lèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，臨床上表現(xiàn)為疼痛閾值降低和對(duì)刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)。藥物作用時(shí)間越短，痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象越明顯，且出現(xiàn)越快[3]。瑞芬太尼為超短效阿片類(lèi)藥物，較其他麻醉藥物更易引起術(shù)后的痛覺(jué)過(guò)敏[3]。小劑量氯胺酮與對(duì)照組比較減輕痛覺(jué)過(guò)敏，可能與其拮抗NMDA受體，降低中樞性敏感化有關(guān)[4]。

表2 兩組患兒手術(shù)各時(shí)點(diǎn)VAS、舒適度評(píng)分（分，xˉ±s）

氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。臨床上小兒全麻單純用氯胺酮，用量大，手術(shù)蘇醒期較長(zhǎng)，增加呼吸道的管理難度，有報(bào)道小劑量的氯胺酮靜脈輸注，（5～25）μg·kg-1·min-1，可在局部麻醉或區(qū)域麻醉為患者提供良好鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛[5]，輸入低劑量的氯脈酮（4μg·kg-1·min-1）可獲得與輸入2mg/h嗎啡相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]。氯胺酮血漿濃度低于 0.5μg·mg-1時(shí)通?？汕逍裑6]。本文選擇氯胺酮4μg·kg-1·min-1微泵輸注，輔助丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全麻，既能拮抗瑞芬太尼的敏化作用，又不延長(zhǎng)麻醉蘇醒期。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全麻，輔助小劑量氯胺酮后不影響小兒麻醉蘇理期，有利于減輕小兒扁桃體摘除術(shù)手疼痛，減少術(shù)手并發(fā)癥。

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