大病保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)風(fēng)險管理實證分析
——以江蘇省海門市為例

張 權(quán)

（平安養(yǎng)老保險股份有限公司江蘇分公司 南京 210002）

大病保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)風(fēng)險管理實證分析
——以江蘇省海門市為例

張 權(quán)

（平安養(yǎng)老保險股份有限公司江蘇分公司 南京 210002）

轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理是大病保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控的重要環(huán)節(jié)，是保障醫(yī)?；鸢踩?、提升基金使用效率的重要手段。本文通過對大病保險異地轉(zhuǎn)診風(fēng)險的實證分析，對管理制度、管理方法和舉措分析評鑒，提出了多管齊下探索轉(zhuǎn)外就醫(yī)風(fēng)險管控的新模式。

大病保險；轉(zhuǎn)外就醫(yī)；風(fēng)險管控

大病保險屬于專業(yè)化程度高、經(jīng)營成本投入大、社會敏感性強的特殊業(yè)務(wù)領(lǐng)域。經(jīng)營這類業(yè)務(wù)，必須搭建專業(yè)的風(fēng)險管理平臺，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的風(fēng)險管控和服務(wù)優(yōu)勢，確保穩(wěn)定運營，健康發(fā)展。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理是大病保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控的難點之一，而罹患疑難重癥的參保人員也迫切需要得到轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約住院等服務(wù)。現(xiàn)就大病保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)的風(fēng)險管理進行探討。

1 轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用風(fēng)險分析

轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員醫(yī)療費用增長是大病保險業(yè)務(wù)賠付快速增長的重要原因之一。在各地商業(yè)保險公司與醫(yī)保合作開展的大病保險項目中該問題都有凸顯。我們選擇江蘇南通海門市城鎮(zhèn)職工大病保險項目參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用進行分析。

1.1 轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員醫(yī)療費用、賠付金額、人次占比分析

圖1顯示，海門市大病醫(yī)療業(yè)務(wù)中，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在全部參保人員醫(yī)療費用的占比達到74%，賠付金額占比達68%，轉(zhuǎn)外人次達到總報銷人次的58%。作為縣域統(tǒng)籌、醫(yī)療資源相對匱乏的海門市，與醫(yī)療技術(shù)水平較高的蘇州市僅一橋之隔，距上海市也僅100余公里，當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療消費觀念趨高，醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核管理寬松，均是造成異地轉(zhuǎn)診人次、醫(yī)療費用占比較高的原因。

1.2 不同醫(yī)療費用段人員轉(zhuǎn)診情況

圖2數(shù)據(jù)顯示，海門醫(yī)保大病保險業(yè)務(wù)中，參保人員醫(yī)療費用越高，轉(zhuǎn)診外地人數(shù)占比越高。其中，醫(yī)療費用5-10萬元的參保人員中轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例達82.5%，10-20萬元的達88.8%，20萬以上的占77.8%，足見轉(zhuǎn)外就醫(yī)風(fēng)險管理的重要性。

1.3 轉(zhuǎn)診人次與費用對比

圖3與圖4的數(shù)據(jù)對比顯示，醫(yī)療費用5萬元以上的參保人員只占到整體轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)的26.3%，但醫(yī)療費用占比卻達到62%，在大病醫(yī)?；鹬姓急容^大，因此對這部分人員的風(fēng)險管控是重中之重。

1.4 本地—異地醫(yī)院次均醫(yī)療費用、次均住院天數(shù)對比

表1數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)診異地住院期間的次均醫(yī)療費用、次均住院天數(shù)均明顯高于本地住院人員。其中，次均醫(yī)療費用增長64.4%，次均住院天數(shù)增長176.8%。

1.5 轉(zhuǎn)診異地期間醫(yī)療費用情況

表2數(shù)據(jù)可見，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在轉(zhuǎn)診異地期間發(fā)生的醫(yī)療費用占到總體醫(yī)療費用的74%，其中10-20萬元費用段人員的占比高達89%。同業(yè)文獻資料顯示，轉(zhuǎn)外就醫(yī)案例總體醫(yī)療費用及件均賠款都遠(yuǎn)高于非轉(zhuǎn)診案件，達到非轉(zhuǎn)診案件的15-25倍左右?？梢?，轉(zhuǎn)外期間轉(zhuǎn)診地醫(yī)院的醫(yī)療費用控制是管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

圖1 2012年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員醫(yī)療費用、賠付金額、人次占比（單位：萬元）

圖2 2012年不同醫(yī)療費用段轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占比

圖3 2012年不同費用段轉(zhuǎn)外人員人次占比

圖4 2012年不同費用段轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費用占比

2 大病保險異地轉(zhuǎn)診風(fēng)險分析

2.1 社保管理模式問題

主要存在三個方面的問題。一是屬地化管理與異地就醫(yī)無法匹配。不同省份、地區(qū)間醫(yī)保報銷政策、藥品庫、診療項目庫都存在差異，差異就是滋生風(fēng)險的溫床。二是對轉(zhuǎn)外就醫(yī)缺乏監(jiān)督，導(dǎo)致違規(guī)行為可以輕而易舉的得逞。三是轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理執(zhí)行不嚴(yán)格。以海門地區(qū)大病醫(yī)保項目為例，政策文件要求轉(zhuǎn)外就醫(yī)必須在醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，但2012年度實際辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的不足總體轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)的一半。

2.2 商業(yè)保險公司合作模式問題

主要是兩個方面的問題。一是無法介入社保轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批環(huán)節(jié)。在我公司開展的部分高額醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中，約定轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)向商保公司報備，否則不予賠付大病醫(yī)療保險金。這使商保公司能夠事先了解轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員相關(guān)信息，但仍未真正介入到社保機構(gòu)的異地轉(zhuǎn)診審批環(huán)節(jié)，且往往報備拖延，無法實施事前管控，也無法與社保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和參?？蛻粜纬捎行У睦嬷萍s關(guān)系。二是未能與社保形成共管機制。部分地區(qū)醫(yī)保將大病保險業(yè)務(wù)外包給商保公司后，降低了轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批和高額醫(yī)療費用核查力度，尤其是由商保公司托底的項目，在醫(yī)保放松監(jiān)管的情況下很難對定點醫(yī)院和參保人員形成制約。

2.3 醫(yī)療機構(gòu)趨利性風(fēng)險

轉(zhuǎn)外就醫(yī)的基本條件為“本地指定定點醫(yī)療機構(gòu)診斷困難、治療無效或無法治療的”患者，但在實務(wù)操作中，很多地區(qū)醫(yī)保對定點醫(yī)院實施的是“總醫(yī)療費用包干、超額部分按比例結(jié)算或自理”，部分定點醫(yī)療機構(gòu)在預(yù)計某參保人員將可能產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的情況下，把有能力診治的患者轉(zhuǎn)到異地就醫(yī)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用更趨上升。

2.4 參保人觀念和道德風(fēng)險

醫(yī)療資源分布不均、患者就醫(yī)趨高性等因素造成異地就醫(yī)過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重。轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療消費明顯升高，個人負(fù)擔(dān)加重，更易發(fā)生道德風(fēng)險。在醫(yī)療機構(gòu)周邊，“寄生”著一些不法團伙，進行發(fā)票、病歷造假販假等違法活動。2011年江蘇徐州警方經(jīng)過長期暗訪發(fā)現(xiàn)多個醫(yī)療發(fā)票、病歷造假團伙。

表1 2012年本地—異地醫(yī)院次均醫(yī)療費用、次均住院天數(shù)對比（單位：元）

表2 2012年轉(zhuǎn)外期間發(fā)生醫(yī)療費用的占比（單位：元）

3 建立社保-商保共管機制

商業(yè)保險公司在參與經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)過程中，應(yīng)積極嘗試與醫(yī)保建立風(fēng)險共管機制，通過充分溝通、互信合作，將市場經(jīng)營的專業(yè)性與政府監(jiān)管體系的強制性相結(jié)合，通過事前、事中和事后全流程的聯(lián)合共管，規(guī)范轉(zhuǎn)外就醫(yī)診療行為，有效控制風(fēng)險。要實行“合署辦公”，風(fēng)險管控資源共享的合作模式。實現(xiàn)合署辦公后商保公司可直接參與轉(zhuǎn)外就醫(yī)的事前審批、事中住院管理、事后申請材料審核，真正實現(xiàn)全流程管理。

4 細(xì)化轉(zhuǎn)外就醫(yī)道德風(fēng)險管理

在既往存在冒名就診、醫(yī)療費用異常升高的地區(qū)，可考慮建立轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員費用結(jié)報公示制度，實行先公示、后補償。對于道德風(fēng)險高發(fā)地區(qū)和人員，建立調(diào)查回訪制度，在初步審核轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員報銷材料的基礎(chǔ)上，采取入戶調(diào)查和向接診醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查核實的方式，做好入出院時間、疾病診斷、醫(yī)藥費用等情況的回訪記錄，并履行簽字手續(xù)，充分管控風(fēng)險。

[1]繆偉.淺議中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革中存在的問題及對策[J].經(jīng)濟研究導(dǎo)刊,2011(6):82-83.

[2]張焱.社保補充業(yè)務(wù)參保人員異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的管理[J].保險實踐與探索,2009,5(4).

[3]江蘇省衛(wèi)生廳.關(guān)于加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核管理的指導(dǎo)意見 (蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]5號) [Z].2010.

[4]張賀.縣級基本醫(yī)療保險基金審計的幾點思考[EB/OL]. http://www.iaudit.cn/News/ ShowArticle.asp?ArticleID=117489,2012-2-28.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Empirical Analysis on Risk Management of Serious Illness Insurance for Out-of-town Medical Treatment

Quan Zhang
(PingAn Annuity Insurance Company of China, LTD. Jiangsu Branch, Nanjing, 210002)

Management on endemic medical treatment is a critical part of controlling serious illness insurance, it also plays an important role in guarantee the funds’ safety and improve the ef fi ciency. Along with empirical analysis on serious illness insurance for out-of-town medical treatment, we evaluated the managerial system, methodology and related acts, and proposed a new model of risk management of serious illness insurance for out-of-town medical treatment with multiple measures.

serious illness insurance, out-of-town medical treatment, risk management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.20

2013-3-20

張權(quán)，平安養(yǎng)老保險股份有限公司江蘇分公司經(jīng)理，主要研究方向：醫(yī)療健康險。