急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

徐建芳 丁萬紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

徐建芳 丁萬紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

目的 探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施在急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用。方法 回顧分析2009年7月至2010年9月以傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)運(yùn)患者1718例，設(shè)為對照組；2010年10月至2011年12月在轉(zhuǎn)運(yùn)中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理措施，轉(zhuǎn)運(yùn)1796例患者，設(shè)為觀察組。比較2組轉(zhuǎn)運(yùn)途中的意外發(fā)生率。結(jié)果 觀察組意外發(fā)生率2.9%，接收科室滿意率97.8%；對照組意外發(fā)生率26.7%，接收科室滿意率79.2%，2組比較有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論 對急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理可減少不良事件的發(fā)生．提高患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

急診危重患者；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

急診科時(shí)常是醫(yī)院危重患者的首診科室，危重患者經(jīng)過搶救、早期處理后，因檢查診斷與進(jìn)一步治療的需要，常需轉(zhuǎn)至檢查科室、手術(shù)室或病房，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不長，一般10～20min，但風(fēng)險(xiǎn)大，甚至大于ICU的患者[1-2]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道高達(dá)71%的危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生輕微至嚴(yán)重的并發(fā)癥，安全的轉(zhuǎn)運(yùn)對降低危重患者的傷殘率及意外發(fā)生率有著積極意義[4]。為提高急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全，我們進(jìn)行了急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)及對策的研究，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性與前瞻性研究相結(jié)合的方法，將我院急診科作為研究的科室。首先對我科2009年7月至2010年9月以傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)運(yùn)患者的資料進(jìn)行回顧性研究，設(shè)為對照組，分析患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的安全隱患，針對存在的隱患制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對策，然后以前瞻性研究的方法對2010年10月至2011年12月落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施的科室同類資料設(shè)為觀察組，比較2組間意外事件發(fā)生、科間滿意度的變化，以判斷實(shí)施干預(yù)措施的效果。

1.2 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定（單純發(fā)熱除外）；②意識改變；③抽搐；④氣管內(nèi)插管；⑤使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變；⑥靜脈使用調(diào)節(jié)血壓/心律及呼吸方面的藥物（如升壓藥、呼吸興奮劑）。將有如下情況表現(xiàn)病例確定為排除標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)禁轉(zhuǎn)運(yùn)：①心跳呼吸停止；②有緊急氣管插管指征，但尚未插管；③血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。符合標(biāo)準(zhǔn)的病例分為：對照組，2009年7月至2010年9月共1718例；觀察組，2010年10月至2011年12月共1796例。2組患者在性別、年齡、病種、病情嚴(yán)重程度4項(xiàng)指標(biāo)上比較無顯著性差異（P＞0.05）

1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)目的

①作輔助檢查：如B超、X線、CT、MRI等；②住院；③手術(shù)。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

1.4.1 對照組轉(zhuǎn)運(yùn)方式采用傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，由護(hù)士和運(yùn)送工人用平車護(hù)送，轉(zhuǎn)運(yùn)中保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣袋連接導(dǎo)管給氧，保持各留置管路的通暢有效，護(hù)士站患者頭側(cè)注意觀察患者面色、脈搏、呼吸等。

1.4.2 觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)方式采取護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施指導(dǎo)下的轉(zhuǎn)運(yùn)方式。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施包括以下幾個(gè)方面。

1.4.2.1 落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識教育，提高醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心，定期落實(shí)護(hù)理人員的規(guī)范化理論和技能培訓(xùn)，以使她們掌握危重癥患者急救流程，熟知危重癥患者的臨床表現(xiàn)及潛在病變先兆；熟練掌握各種急救技術(shù)如心肺復(fù)蘇、吸痰供氧、氣管插管配合等，熟練掌握急救儀器的使用及各種監(jiān)護(hù)技術(shù)和各種止血、包扎、固定技術(shù)。同時(shí)對搬運(yùn)工人開展專業(yè)培訓(xùn)，如在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)遇地面障礙物應(yīng)讓大輪先過，減少震蕩；上坡時(shí)人在車后，下坡時(shí)人在車前。工人每天檢查維護(hù)推車輪椅，確保輪胎充氣，護(hù)欄松緊及小輪轉(zhuǎn)動等情況的良好。

1.4.2.2 完善危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程：①修訂制作患者轉(zhuǎn)運(yùn)/手術(shù)交接單，內(nèi)容包括患者身份的確認(rèn)、生命體征、急診已做的處治及用藥、留置的導(dǎo)管，轉(zhuǎn)運(yùn)所帶患者藥品、物品等，要求交接雙方查對后簽字確認(rèn)。②危重患者搶救嚴(yán)格執(zhí)行急診“綠色通道”制度，實(shí)施先搶救治療后交費(fèi)辦手續(xù)的原則。③轉(zhuǎn)運(yùn)人員的確定：參加轉(zhuǎn)運(yùn)的人員一般有1名運(yùn)送工人和1名護(hù)士，遇生命體征極不穩(wěn)定而急需轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)運(yùn)中使用特殊儀器如呼吸機(jī)等設(shè)施的患者由急診醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師一同陪護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.4.2.3 制定急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范，并按規(guī)范落實(shí)。

轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)理：①正確評估病情，決定轉(zhuǎn)運(yùn)后，急診護(hù)士測量患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，然后與主管醫(yī)師一起充分評估危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，確定護(hù)送人員，同時(shí)向家屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，講明在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的病情變化和相關(guān)的處理并簽署知情同意書。②搶救器材和藥品的準(zhǔn)備檢查轉(zhuǎn)運(yùn)中需用儀器的性能狀態(tài)，確保功能良好，根據(jù)病情攜帶便攜式呼吸機(jī)、血氧飽和度儀等；對于嚴(yán)重缺氧患者，攜帶氧氣袋及呼吸氣囊，必要時(shí)用小氧氣筒供氧，保證充足的氧氣供給；準(zhǔn)備相應(yīng)的急救藥物如腎上腺素、多巴胺、可拉明、洛貝林、阿托品等，以便途中病情變化時(shí)及時(shí)給藥搶救。③科間預(yù)警報(bào)告轉(zhuǎn)運(yùn)前5～10min電話通知接收科室，交代患者需要的設(shè)備如氧氣、吸引裝置、呼吸機(jī)等，急診患者優(yōu)先檢查；輸液通路一律選擇留置針，對于大出血患者，應(yīng)保持兩條以上靜脈通路；昏迷患者出發(fā)前評估氣道情況，必要時(shí)吸痰以保持氣道通暢；保持各留置管路通暢、各管道連接處緊密并妥善固定；躁動不安不配合患者，予妥善約束，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)拉起平車邊護(hù)欄，躁動患者予約束帶保護(hù)固定，保持患者安全恰當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)站在患者頭側(cè)，觀察記錄生命體征及病情變化，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，觀察各導(dǎo)管有無移位滑脫；轉(zhuǎn)運(yùn)中如患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停立即就地?fù)尵取?/p>

轉(zhuǎn)運(yùn)后交接 到達(dá)接收科室，護(hù)送人員與接收護(hù)士在落實(shí)患者身份確認(rèn)后一起將患者搬運(yùn)至病床，交代患者病情及急診所作的處治，交接各留置管路情況；交接內(nèi)容為制作的轉(zhuǎn)運(yùn)/手術(shù)交接單，交接后雙方確認(rèn)簽名。

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 課題組每季度召開會議，分析危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范、流程，評估監(jiān)測轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施的可行性和有效性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、科間協(xié)調(diào)，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.5 效果評價(jià)

比較2組轉(zhuǎn)運(yùn)中輸液管滑脫或堵塞、給氧中斷、窒息或呼吸困難、血壓下降、墜床、意外拔管的發(fā)生率。征求接收科室意見，調(diào)查接收科室對處置的滿意度，比較2組間接收科室滿意率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組間意外情況發(fā)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=400.96 ，P＜0.01），見表1。

表1 2組意外情況發(fā)生比較（例）

2.2 接收科室滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=65.4 ，P＜0.01），見表2。

表2 接收科室滿意度比較（例）

3 討 論

3.1 正確識別風(fēng)險(xiǎn)事件是風(fēng)險(xiǎn)管理的前提，明確認(rèn)識相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，為患者提供安全有效的護(hù)理服務(wù)具有重要意義[5]。急診是醫(yī)院搶救危重癥患者的窗口，危重病的院前救治體系多能良好運(yùn)作，但在醫(yī)院救治環(huán)節(jié)中的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范[6]。隨著醫(yī)療市場的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，民眾對醫(yī)療服務(wù)要求越來越高，而且隨著急診患者情況的越來越復(fù)雜，急診患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)工作量不斷增加，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)存在著許多安全隱患，除患者本身病情的復(fù)雜多變外，還包括轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的配備，轉(zhuǎn)運(yùn)人員的急救技術(shù)、工作責(zé)任心以及轉(zhuǎn)運(yùn)管理規(guī)范的建立[7]。本研究針對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的隱患，從轉(zhuǎn)運(yùn)各個(gè)階段患者準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)前預(yù)處理、病情觀察與交接、相關(guān)科室職責(zé)等方面建立完整有效風(fēng)險(xiǎn)管理措施，為安全轉(zhuǎn)運(yùn)打下了基礎(chǔ)。

3.2 落實(shí)教育提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的根本，對急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的充分評估，可使護(hù)士識別轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，保持高度的風(fēng)險(xiǎn)意識，自覺執(zhí)行急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范。同時(shí)對護(hù)士和工人規(guī)范化的理論和技能培訓(xùn)，提高他們急救技能和應(yīng)對處置能力，可從根本上防止危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中技術(shù)性護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.3 規(guī)章制度的完善與落實(shí)是保證護(hù)理安全的關(guān)鍵。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的要點(diǎn)在于能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理體制上的缺陷和漏洞，不斷完善各項(xiàng)管理機(jī)制和工作流程[8-9]。我院在分析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂完善了“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度”、“危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程” 制作了患者轉(zhuǎn)運(yùn)/手術(shù)交接單，提高了風(fēng)險(xiǎn)管理的效果。

3.4 科室間預(yù)警報(bào)告是危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全保障，轉(zhuǎn)運(yùn)前通知接收科室，匯報(bào)病情，交代需要的特殊準(zhǔn)備，提高科間銜接的緊密性，使急診危重患者優(yōu)先檢查及連續(xù)治療得到保障，結(jié)果顯示接收科室的滿意率得到顯著提高。

3.5 本研究不足之處在于醫(yī)護(hù)人員對急診患者的病情判斷主要憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺，缺乏客觀的病情判斷依據(jù)，因醫(yī)務(wù)人員水平和經(jīng)驗(yàn)的不同，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的把握中還存在一定的安全隱患，有待于在隨后的研究中加以改進(jìn)完善。

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R47

B

1671-8194（2013）01-0287-02

青浦區(qū)衛(wèi)生局科研課題（青W2010-9，項(xiàng)目名稱：急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)及對策研究）