背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)節(jié)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療腰椎手術(shù)失敗綜合征

尹秀榮，馮海英，趙序利

(1臨清市人民醫(yī)院，山東臨清252600;2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

研究證明，脈沖射頻調(diào)節(jié)可治療多種疼痛性疾病，包括三叉神經(jīng)痛、骨性膝關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等疾病，且療效顯著。腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)后有10% ～40%的癥狀持續(xù)存在、加重或復(fù)發(fā)［1］，再次手術(shù)治療時(shí)不但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、操作困難增加，且有效率遠(yuǎn)低于第一次手術(shù)。目前，腰椎手術(shù)失敗綜合征已成為臨床上非常棘手的疼痛性疾病之一，有關(guān)脈沖射頻調(diào)節(jié)治療此疾病的效果鮮見(jiàn)報(bào)道。2005年4月～2011年10月，我們應(yīng)用背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)節(jié)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療腰椎手術(shù)失敗綜合征患者42例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 研究對(duì)象為同期于山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院住院治療的83例腰椎手術(shù)失敗綜合征患者，男53例，女30例;年齡31～77歲，平均51．2歲;腰椎手術(shù)后時(shí)間6～130個(gè)月，平均38．7個(gè)月。其中L4、L5椎間隙48例，L5、S1椎間隙35例。入組標(biāo)準(zhǔn):腰椎間盤(pán)開(kāi)放手術(shù)后3個(gè)月癥狀無(wú)明顯變化或加重;手術(shù)后癥狀緩解一段時(shí)間，癥狀又復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn):有馬尾神經(jīng)癥狀且麻木嚴(yán)重;手術(shù)后腰椎不穩(wěn)定;手術(shù)后仍有骨性椎管狹窄;有基礎(chǔ)疾病不能耐受再次手術(shù);孕婦;有精神疾患。將83例患者隨機(jī)分為觀察組42例和對(duì)照組41例，對(duì)照組男27例、女14例，年齡31～74歲(平均50．3歲)，腰椎手術(shù)后時(shí)間8～130個(gè)月(平均37．3個(gè)月)，L4～L5椎間隙23例、L5～S1椎間隙18例;觀察組男26例、女22例，年齡33～77歲(平均52．1歲)，腰椎手術(shù)后時(shí)間6～119個(gè)月(平均39．6個(gè)月)，L4～L5椎間隙25例、L5～S1椎間隙17例。兩組性別、年齡、病情等一般資料具有可比性。

1．2 治療方法 兩組均于治療前4～6 h禁飲食。患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下定位。在距棘突連線(xiàn)旁8～10 cm處，用1%利多卡因局麻，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下用裸露段15 cm射頻穿刺針與皮膚成約45°角向中線(xiàn)穿刺，穿刺到位(理想位置:正位片針尖位于小關(guān)節(jié)外側(cè)緣，側(cè)位片針尖在椎間孔前緣)回抽無(wú)血、無(wú)液后，對(duì)照組注射消炎鎮(zhèn)痛液5 mL(得寶松2．5 mg/0．5 mL+彌可保1 mg/2 mL+2%利多卡因50 mg/1．5 mL)。觀察組則首先采用射頻穿刺針進(jìn)行脈沖射頻調(diào)節(jié)，即應(yīng)用50 Hz脈沖射頻進(jìn)行感覺(jué)刺激使0．5 V以下出現(xiàn)相應(yīng)皮區(qū)的疼痛，應(yīng)用2 Hz運(yùn)動(dòng)刺激使相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)肌肉收縮(證明穿刺針位置準(zhǔn)確)，在42℃條件下持續(xù)240 s;射頻調(diào)節(jié)結(jié)束后注射上述消炎鎮(zhèn)痛液5 mL。術(shù)后兩組均常規(guī)臥床6 h，口服雙氯芬酸等非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥3～5 d，術(shù)后第2天開(kāi)始腰背肌鍛煉。

1．3 療效評(píng)定及不良反應(yīng)觀察 治療前及治療后1 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，分別采用 Million 等［2］的視覺(jué)模擬量表法(VAS)判定腰痛程度。治療后觀察患者有無(wú)硬膜外感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，組間VAS得分比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，其治療前后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(分±s)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(分±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0．05;與對(duì)照組同時(shí)間比較，#P＜0．05，△P＜0．01

VAS組別 n個(gè)月觀察組 41 6．2 ±2．28 1．6 ±0．55*1．8 ±2．11*2．1 ±2．05*#2．3 ±2．37評(píng)分治療前 治療后1 d治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6＊△對(duì)照組 42 5．7 ±2．39 1．4 ±0．67*2．3 ±1．24*3．1 ±2．15* 4．2 ±2．33*

3 討論

腰椎手術(shù)失敗綜合征是指腰椎疾病患者在行腰椎板切除術(shù)或椎間盤(pán)切除術(shù)后，仍存在或消失一段時(shí)間后又出現(xiàn)腰部、臀部或下肢的頑固性疼痛或其他不適癥狀［3］。臨床上對(duì)腰椎手術(shù)失敗綜合征多采用手術(shù)治療，然而大量的臨床實(shí)踐證明，再次手術(shù)的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于第一次手術(shù)。因此越來(lái)越多的臨床學(xué)者主張嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，尋求其他方式治療本病。近些年來(lái)，臨床研究者分別對(duì)針灸、按摩、牽引、藥物、神經(jīng)阻滯、脊髓電刺激、椎管內(nèi)藥物輸送系統(tǒng)、間盤(pán)內(nèi)臭氧注射［4］、靶點(diǎn)射頻［5］等治療手段進(jìn)行了嘗試，均取得一定的臨床效果，但仍有部分患者的疼痛難以控制。研究表明，慢性坐骨神經(jīng)壓迫可導(dǎo)致背根神經(jīng)節(jié)和脊髓后角發(fā)生內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，引起神經(jīng)元細(xì)胞退變甚至凋亡，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生［6］。腰椎手術(shù)失敗綜合征患者的疼痛類(lèi)型中也有神經(jīng)病理性疼痛成分的參與。

脈沖射頻是在連續(xù)射頻基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)治療慢性疼痛的新技術(shù)，其能通過(guò)脈沖電流干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。實(shí)驗(yàn)研究顯示，脈沖射頻作用于鼠背根神經(jīng)節(jié)后，即刻早期效應(yīng)及遲發(fā)效應(yīng)均顯示鼠脊髓背角加工處理疼痛信號(hào)的c-Fos免疫反應(yīng)性細(xì)胞數(shù)量顯著增加，且不受射頻類(lèi)型及組織是否加熱的影響。脈沖射頻干預(yù)盡管無(wú)熱損傷，仍可導(dǎo)致細(xì)胞應(yīng)激指標(biāo)——激活轉(zhuǎn)錄因子3(Activating transcription factor 3，ATF3)選擇性增高;而細(xì)胞應(yīng)激通常導(dǎo)致其功能改變，說(shuō)明脈沖射頻具有與熱損毀無(wú)關(guān)的生物效應(yīng)［7］。目前，脈沖射頻因具有創(chuàng)傷小、安全、臨床操作便捷、不易毀損神經(jīng)及無(wú)皮膚麻木、異感等并發(fā)癥的特點(diǎn)，被認(rèn)為是最前沿的疼痛治療方法。2007年，Hussain等［8］應(yīng)用脈沖射頻治療3例腰椎手術(shù)失敗綜合征患者，6個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示2例疼痛得到明顯緩解。但Abejón等［9］的研究卻認(rèn)為，脈沖射頻對(duì)腰椎手術(shù)失敗綜合征患者無(wú)明顯療效。為進(jìn)一步論證脈沖射頻調(diào)節(jié)對(duì)腰椎手術(shù)失敗綜合征的治療效果，本研究選擇42例腰椎手術(shù)失敗綜合征患者進(jìn)行了背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)節(jié)治療，而不是脊神經(jīng)。本結(jié)果顯示，治療后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月兩組VAS評(píng)分均明顯低于治療前，其中觀察組治療后3個(gè)月和6個(gè)月VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組;兩組治療后均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生?？赡軝C(jī)制為背根節(jié)脈沖射頻治療具有下列作用:對(duì)背根神經(jīng)節(jié)超微結(jié)構(gòu)及臨近脊神經(jīng)無(wú)破壞性影響，不會(huì)引起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥;可使背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)水平下調(diào)及脊髓P物質(zhì)水平上調(diào)，使大腦β內(nèi)啡肽上調(diào)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果;可引起脊髓背角C纖維誘發(fā)電位長(zhǎng)時(shí)程抑制而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的［10］。

綜上所述，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)節(jié)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療腰椎手術(shù)失敗綜合征具有確切的近期和遠(yuǎn)期療效，且安全性高。

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