凝膠敷料預防無創(chuàng)機械通氣患者鼻面部壓瘡的應(yīng)用效果

謝湘梅，曹蘋花，朱 菱

（南昌大學第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330006）

無創(chuàng)機械通氣（NPPV）是患者通過用鼻面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行輔助通氣的一種方式，無須建立人工氣道，避免了有創(chuàng)正壓通氣所帶來的一系列并發(fā)癥，提高了患者的生存率［1］。無創(chuàng)機械通氣在臨床上的使用日益廣泛，但使用過程中以鼻面罩壓迫導致的壓瘡最為常見［2］，表現(xiàn)為鼻面罩與接觸部位的皮膚紅腫、疼痛，甚至破潰，導致患者拒絕使用無創(chuàng)通氣。 2011 年7 月至2012 年12 月，南昌大學第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科在佩戴面罩的患者鼻梁及鼻翼兩側(cè)面部使用凝膠敷料保護受壓部位的皮膚， 有效地預防患者鼻面部壓瘡的發(fā)生，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇入住本科接受無創(chuàng)機械通氣治療的患者60 例，男39 例，女21 例，年齡29～80 歲，平均69.5歲。 其中慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭45 例，重癥肺炎12 例，支氣管擴張合并感染3 例。 臨床表現(xiàn)：患者均有呼吸困難、端坐呼吸、缺氧和（或）伴有CO2潴留。 將60 例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30 例。 2組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)及主要疾病的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器及材料

Breas ViVO 30 型系統(tǒng)監(jiān)控的雙水平氣道正壓（BiPAP）呼吸機（瑞典Breas 公司）；ZS-MZ-A(B)型口鼻面罩（上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司）。DuoDERM CGF 凝膠敷料（美國百時美施貴寶公司）；透明敷料（安舒妥，施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國際貿(mào)易有限公司）。 凝膠敷料與安舒妥均剪成馬鞍形狀，中間寬2.5 cm，2條邊長2.5 cm×6 cm。

1.2.2 使用方法

進行機械通氣前均向患者及家屬講解機械通氣的必要性、使用方法及注意事項，教會患者咳嗽、咳痰和呼吸的方法，使患者克服恐懼心理。 患者取半臥位，觀察組采用剪成馬鞍形狀的DuoDERM CGF凝膠敷料貼于患者鼻梁及鼻翼兩側(cè)皮膚，對照組則采用剪成馬鞍形狀的安舒妥貼于患者鼻梁及鼻翼兩側(cè)皮膚。 根據(jù)患者的臉型選擇合適的鼻面罩，采用三頭帶連接固定鼻面罩，三頭帶固定的松緊度以面罩不滑動、邊緣能容1 指為度。 啟動呼吸機，由低到高逐步調(diào)節(jié)呼吸機工作壓力，密切觀察患者神志和病情的變化。

1.3 觀察項目

觀察機械通氣的治療效果；比較2組患者的鼻面部壓瘡發(fā)生率、敷貼更換情況和無創(chuàng)機械通氣時間。

1.4 評價標準

1）壓瘡：按照美國壓瘡專家組2007 年更新的定義和分期［3］進行嚴重度評價。Ⅰ期壓瘡：壓之不退色的局限紅斑，但皮膚完整，有疼痛、變硬、表面變軟，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼；Ⅱ期壓瘡：粉紅色的擦傷、完整的或開放（破裂）的充血性水皰，或者表淺的潰瘍；Ⅲ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，可能有潛行和竇道；Ⅳ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潛行和竇道。

2）敷貼黏性：用敷貼更換人數(shù)和更換敷貼的總次數(shù)來評價，如果敷貼出現(xiàn)卷邊、松動易脫落的情況立即給予更換，并統(tǒng)計更換敷貼的總次數(shù)。

3）無創(chuàng)機械通氣時間界定：患者每天接受無創(chuàng)機械通氣的時間不少于20 h，統(tǒng)計本次住院連續(xù)進行無創(chuàng)通氣的總時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

觀察組鼻面部壓瘡的發(fā)生率及嚴重程度、更換敷貼人數(shù)及更換敷貼的總次數(shù)均低于對照組（均P＜0.01）。 見表1。 觀察組無創(chuàng)通氣時間為（157.48±11.12）h，對照組無創(chuàng)通氣時間為（126.62±10.90）h，觀察組無創(chuàng)通氣時間明顯高于對照組 （t=10.87，P＜0.01）。

表1 2組患者發(fā)生鼻面部壓瘡、壓瘡的嚴重程度及敷貼更換情況的情況比較

3 討論

3.1 使用鼻面罩導致壓瘡形成的原因

在患者佩戴鼻面罩接受機械通氣時，三頭帶固定產(chǎn)生的壓力對缺乏脂肪組織和結(jié)締組織保護的鼻梁及鼻翼兩側(cè)的皮膚形成了較大的壓迫，導致血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧及營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能， 引起組織破損和壞死，導致了壓瘡形成［4］。 患者在使用面罩過程中由于呼吸的作用，呼出氣體所含的水分和局部皮膚的分泌物使皮膚變得潮濕,表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織容易破潰。 Belrame 等［5］研究發(fā)現(xiàn)，當面罩通氣數(shù)小時，皮損的發(fā)生率為2%～23%，持續(xù)口鼻面罩通氣48 h 以上，皮損發(fā)生率高達70%。 近年來，隨著面罩材料的改進，使用額墊來減少鼻梁的壓力，或采用局部墊紗布、海綿墊、透明敷貼等措施來預防壓傷，均取得了一定效果，但這些材料存在易脫落、黏性差、易致面罩漏氣等缺點，鼻面罩所致壓瘡仍然是臨床上的常見問題。

3.2 凝膠敷料防治壓瘡的機制

DuoDERM CGF 凝膠敷料是臨床用于防治壓瘡的一種敷料，敷料內(nèi)層由177A 膠黏劑制成黏膠薄層，外層以聚氨基甲酸乙酯海綿覆聚氨酯薄膜，有硅釋放紙覆蓋聚氨酯層外，以保護黏性，具有多孔性，允許氧氣和二氧化碳自由通過。 能將傷口滲出液吸收并形成柔軟的凝膠，以保持濕潤的傷口環(huán)境，促進傷口愈合，并使凝膠很容易從傷口上去除，廣泛用于各種皮膚傷口、潰瘍和壓瘡的治療。 凝膠敷料的厚度約3 mm， 可有效地緩沖鼻面罩對鼻部皮膚的垂直壓力，減輕了壓迫；凝膠敷料可以吸收水分和汗液，保護了表皮角質(zhì)層，使皮膚保持正常的形態(tài)。 即使受壓部位皮膚出現(xiàn)損傷，凝膠敷料保水保濕、不損害新生肉芽組織的特點可以促進受損組織的修復，從而減少了鼻面罩所致的壓瘡發(fā)生，降低了壓瘡嚴重程度。 本研究中觀察組的壓瘡發(fā)生率為10.0%，明顯低于對照組的36.7%，但較何新榮等［6］所觀察到的壓瘡發(fā)生率要高，可能與患者每天進行無創(chuàng)機械通氣的時間、病情危重程度不同有關(guān)。

3.3 凝膠敷料減少了臨床護理工作量

本研究中觀察組更換敷貼的人數(shù)及更換敷貼的總次數(shù)均低于對照組（ P＜0.01），說明凝膠敷料的黏性要優(yōu)于安舒妥。 人體鼻面部的油脂分泌豐富，凝膠敷料由于它的多孔性、透氣性和吸收水分的能力使油脂更容易被吸收，不容易脫落；而安舒妥則受皮膚油脂分泌的影響，黏性下降，容易脫落。 使用凝膠敷料減少了更換敷貼的總次數(shù)，也減少了臨床護理工作量。

3.4 凝膠敷料提高了患者對無創(chuàng)機械通氣的依從性

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者接受無創(chuàng)機械通氣的時間顯著不同，觀察組接受無創(chuàng)機械通氣的時間明顯長于對照組（t=10.87，P＜0.01），說明使用凝膠敷料保護皮膚的患者耐受性要高于使用安舒妥保護皮膚的患者。 凝膠敷料減輕了患者的疼痛，提高了患者對無創(chuàng)機械通氣的依從性，提高了治療效果。

綜上所述，凝膠敷料能有效地預防和減少無創(chuàng)機械通氣所致的鼻面部壓瘡，減輕了患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，同時也減少了臨床護理工作量。 此方法操作簡單，使用方便，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

［1］王辰.呼吸治療教程［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：116.

［2］伍林飛,石玉蘭,何義芬.水膠體敷料在預防ICU 無創(chuàng)通氣患者面部壓瘡中的應(yīng)用及效果［J］.華西醫(yī)學,2011,26(2)：266-267.

［3］程秀紅,蔣琪霞,劉云，等.壓瘡預防指南臨床應(yīng)用的效果分析［J］.中華護理雜志，2011，46（6）：597-599.

［4］李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：82-86.

［5］Belrame F，Lucangelo U，Gregori D，et al.Noninvasive positive pressure ventilation in trauma patients with acute respiratory failure［J］.Monaldi Arch Chest Dis,1999,54(2)：109-l14.

［6］何新榮,黃媛媛.美皮康敷料對無創(chuàng)呼吸機帶機患者壓瘡預防的效果觀察［J］.護士進修雜志,2010,25（5）：465-467.