難治性十二指腸球部潰瘍伴發(fā)腫瘤6例分析

弓艷霞，唐艷萍，牛 薇，劉 瑩，賈劍南，王 瑞，顧芳芳

（天津市南開醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300100）

普遍認為少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，十二指腸球部潰瘍則否，臨床上常因患者存在十二指腸球部潰瘍，而忽視了腫瘤的可能性，因而延誤診治。Smithes和Ochsner在1916年首次提出十二指腸球部潰瘍伴發(fā)胃癌現(xiàn)象，有學者統(tǒng)計了40000余例十二指腸球部潰瘍患者，其中合并胃癌者僅占0.1 %［1］。同時亦應警惕十二指腸癌的可能，由于其發(fā)病率低，起病隱匿，早期癥狀無特異性，故容易誤診，多數(shù)確診較晚，手術前診斷率低［2］。一項50萬例尸檢資料顯示，十二指腸癌發(fā)生率為0.035%，而球部更為少見［3］。因此重視十二指腸球部潰瘍伴發(fā)腫瘤現(xiàn)象具有重要的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年5月至2012年3月在天津南開醫(yī)院消化內(nèi)科治療的十二指腸球部潰瘍合并腫瘤患者6例，女3例，男3例，年齡46～69歲，平均（60.2±5.5）歲，病程1個月～38年。臨床癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹痛、食欲不振、反酸、燒心、噯氣、嘔吐宿食、嘔血、黑便、體質量下降等。既往有十二指腸球部潰瘍反復發(fā)作病史者4例。

1.2 方法

對6例患者的臨床資料進行回顧性分析，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、影像學檢查、合并癥、胃鏡鏡下表現(xiàn)、胃鏡下病理、治療、預后、手術標本病理等。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

6例患者首發(fā)癥狀均有不同程度的中上腹不適、食欲不振，進食后腹脹、反酸、燒心等消化不良癥狀。其中表現(xiàn)為幽門梗阻癥狀者5例（同時伴有嘔血、黑便等消化道出血癥狀者3例，反復腹痛、消瘦、貧血2例），1例以消化道大出血為首發(fā)表現(xiàn)。

2.2 實驗室檢查

6例患者均有不同程度的貧血、低白蛋白血癥。血紅蛋白（HGB）（100.2±28.5）g·L-1，總蛋白（TP）（56.6±5.0）g·L-1，白蛋白（ALB）（32.3±4.9）g·L-1，谷酰轉肽酶（GGT）（13.2±2.8）g·L-1，堿性磷酸酶（ALP）（48.5±16.3）g·L-1，丙氨酸轉氨酶（ALT）（35.7±22.3）U·L-1，谷草轉氨酶（AST）（21.7±10.2）U·L-1，CEA（2.2±1.5）ng·mL-1，糖類抗原CA199（CA199）（24.1±15.5）U·mL-1，甲胎蛋白（AFP）（6.3±2.8）ng·mL-1。其中腫瘤標志物異常者2例，以癌胚抗原（CEA）升高為主，但未達到2倍。

2.3 影像學檢查

6例患者均行X線鋇餐檢查，表現(xiàn)為幽門狹窄，十二指腸管腔狹窄、僵硬，黏膜破壞、中斷及消失，腔內(nèi)不規(guī)則潰瘍等，與內(nèi)鏡檢查診斷相符者5例（83.33%）。

2.4 內(nèi)鏡檢查

6例患者均存在十二指腸球部潰瘍，其中3例位于球部前壁大彎側，2例位于球部后壁，1例位于球降交界處，潰瘍面積較大，最大徑＞2 cm，形態(tài)不規(guī)則，表面覆有污穢苔及壞死組織，潰瘍周邊黏膜粗大、充血，組織脆硬，觸之易出血。合并不全性幽門梗阻3例，完全性幽門梗阻2例；合并十二指腸降部潰瘍2例，其中1例隨診1年后可見十二指腸降部巨大隆起性腫物突入腸腔，表面凹凸不平、充血，覆有污穢黏液，并占據(jù)整個管腔的1/3，內(nèi)鏡通過困難。

2.5 內(nèi)鏡病理活檢

治療初期內(nèi)鏡下病理檢查多表現(xiàn)為黏膜急慢性炎癥、炎性細胞浸潤、間質水腫、糜爛及潰瘍形成，上皮輕、中度不典型增生等。3例患者內(nèi)鏡下病理提示為惡性腫瘤，經(jīng)反復病理后確診。其中2例反復幽門梗阻患者分別于第4、5次胃鏡病理提示為印戒細胞癌，1例位于球降交界處潰瘍患者，隨訪1年后降部可見腫物，再次病理檢驗示為腺癌。

2.6 治療與轉歸

6例患者中5例轉入外科手術治療，術后病理均證實為腫瘤；1例拒絕手術治療。6例患者中1例患者有十二指腸球部潰瘍病史38年，反復合并有幽門梗阻，初期治療可緩解，后期緩解不明顯，僅可進食流質，合并有嚴重營養(yǎng)不良，考慮為瘢痕性幽門梗阻，患者拒絕手術治療，第4次胃鏡病理檢查提示印戒細胞癌，最終轉外科手術治療，術后病理證實腫瘤，輔助化療，生存期1年；1例亦是反復球部潰瘍合并幽門梗阻，第5次胃鏡病理證實腫瘤，早期行胃大部切除術，術后生存期5年；2例確診為十二指腸癌，其中1例手術治療后癥狀改善，另1例拒絕手術、化療等治療，反復出現(xiàn)消化道出血，采取間斷輸血等對癥治療，生存期10個月，最終死于消化道大出血；2例合并幽門梗阻者采取內(nèi)科保守治療2個月后療效不佳，轉外科行手術根治術，預后良好。

2.7 X線鋇餐、胃鏡及手術前后病理表現(xiàn)

6例患者X線鋇餐、胃鏡及手術前后病理表現(xiàn)見表1。

表1 6例十二指腸球部潰瘍合并腫瘤X線鋇餐、胃鏡、手術前后病理表現(xiàn)

2.8 誤診情況

本研究中6例患者最初診斷均提示為十二指腸球部潰瘍，可合并有幽門梗阻、消化道出血等并發(fā)癥，初期治療均采取內(nèi)科保守治療，患者經(jīng)反復病理活檢提示腫瘤或內(nèi)科治療療效欠佳，最終選擇手術，有不同程度的延誤診治。

3 討論

傳統(tǒng)認為十二指腸球部潰瘍?yōu)榱夹圆∽?，且由于?nèi)科治療的發(fā)展，目前外科手術主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，即合并大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻等。但應警惕十二指腸球部潰瘍伴發(fā)腫瘤的情況，由于該情況罕見，臨床上常因十二指腸球部潰瘍的存在而忽視了腫瘤的可能性，因而出現(xiàn)延誤診治、漏診的情況。十二指腸球部潰瘍合并腫瘤表現(xiàn)為3個方面。

3.1 十二指腸球部潰瘍合并胃癌

十二指腸球部潰瘍并存胃癌臨床十分少見，機制尚不明確。有學者認為，十二指腸潰瘍伴有高酸性慢性胃炎，后者常不存在嚴重的腸上皮化生及不典型增生，所以不會癌變［4］。也有學者認為，十二指腸潰瘍患者多伴有高胃酸，基礎酸排量、最大酸排量和夜間酸排量均明顯高于胃潰瘍患者及正常人，可抑制亞硝胺的形成，減少致癌物質的產(chǎn)生，從而預防胃癌的發(fā)生［5］。楊力等［6］認為，十二指腸球部潰瘍并存胃癌的發(fā)生可能是由于該患者Hp感染及隨著年齡增大胃黏膜萎縮，使胃黏膜上皮失去了2個重要的保護因素，即胃酸與胃抗氧化劑，在十二指腸球部潰瘍可能存在的保護機制減弱或缺如的情況下,由于內(nèi)外致癌因素的作用，逐步導致胃癌的發(fā)生。因此，對于長期慢性十二指腸球部潰瘍病史、年齡在60歲以上及潰瘍頑固不愈者應提高警惕。對可疑癌變者，在胃鏡下取多點活檢做病理檢查；在積極治療后復查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時定期隨訪復查。本研究中4例患者表現(xiàn)為反復發(fā)作性幽門梗阻，其中2例經(jīng)反復多次病理活檢確診合并胃癌，另2例多次活檢仍為陰性，但術后病理證實為胃癌。

3.2 十二指腸球部潰瘍合并十二指腸腫瘤

十二指腸腫瘤是指原發(fā)于十二指腸黏膜的癌腫，發(fā)病率很低，有報道，十二指腸腫瘤占同期胃腸道惡性腫瘤的0.3%［7］，也有報道，十二指腸腫瘤占同期胃腸道惡性腫瘤的0.6%～8.4%［8］。其發(fā)病年齡高峰是60～70歲，男女之比為1∶1.2［9］。內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為結節(jié)息肉狀、潰瘍型，好發(fā)部位以降部最多，球部次之，水平部及升部最少，胰十二指腸切除術是其首選治療［10］。內(nèi)鏡檢查是目前診斷十二指腸癌的主要手段，它不僅可確定腫瘤的位置、大小，還可取材活檢以確診。但有文獻報道，內(nèi)鏡檢查確診率為77.8%～86.9%，誤診、漏診率較高［11］。胃鏡檢查時應注意：1）盡可能觀察至十二指腸降部，對于降部腫瘤常常造成十二指腸球部畸形、腸腔狹窄及幽門梗阻，進境困難，應多方位旋轉角度，盡量進境觀察，并且應多點、多次病理活檢，以免漏診；2）對于潰瘍病變廣泛、局部高低不平、底苔污穢及高齡患者，正規(guī)抗?jié)冎委煻唐趶桶l(fā)或抗?jié)冎委煰熜芳颜?，一定要注意潰瘍苔下有無新生物，盡量取活檢；3）對于肉眼鏡下疑診為惡性腫瘤而病理未能證實者，應再次取材，由于部位不佳不易取材時，應換用十二指腸鏡活檢，以防漏診［12］。本研究中有1例患者十二指腸腔內(nèi)多較污穢，影響觀察及取材，初次取材病理未能確診，但胃鏡下肉眼觀極似惡性腫瘤，后經(jīng)再次取材后病理確診，因此對于此類病變者為了提高胃鏡下診斷準確率一定要多點、多部位取材。

3.3 十二指腸球部潰瘍本身惡變

傳統(tǒng)觀念認為十二指腸潰瘍不會惡變，那么發(fā)生于十二指腸球部的癌腫，是否最初為腫瘤還是存在十二指腸潰瘍癌變的可能，有待進一步研究。對于老年患者的球部潰瘍，尤其是臨床伴有不明原因的消瘦、貧血等癥狀時，應警惕腫瘤可能。

從本研究中可以看出，患者不同程度的延誤診治存在兩方面因素：1）患者因素?；颊哂性和忾L期按照良性潰瘍治療的經(jīng)歷，病情反復發(fā)作，多次病理活檢為陰性，懼怕手術及術后并發(fā)癥，拒絕早期手術治療，直至反復幽門梗阻影響生活質量，甚至最終病理確定為腫瘤，才被動選擇手術。2）醫(yī)源性因素。醫(yī)生對該疾病認識不足,僅滿足于診斷十二指腸球部潰瘍，而未進入十二指腸觀察；或輕易診斷為一般十二指腸潰瘍而未做病理學活檢；或雖取活檢做病理診斷，但由于取材位置、深度和數(shù)量不當未取到癌變組織，誤診為慢性炎癥等，未多次反復取病理活檢。有研究［13-14］顯示，腫瘤的TNM分期、細胞學、根治治療、淋巴結及遠處器官轉移是判定預后的重要因素，而減少誤診率、早期診斷率和早期根治性手術切除率是重中之重。Bakaeen等［15］采用多因素分析法評定了101個連續(xù)病例的患者和腫瘤變量之間的關系，結果顯示：淋巴結轉移、進展期腫瘤、切除邊緣存在腫瘤和體質量下降嚴重影響患者的生存年限，提示預后不良。通過本研究，筆者認為，臨床上對于難治性十二指腸球部潰瘍應警惕其伴發(fā)腫瘤的可能，以期達到腫瘤的早期診斷、早期治療，使患者有更好的預后。

［1］李國熊,蔣曉芳.十二指腸球部潰瘍并存胃癌臨床分析［J］.實用腫瘤雜志,1996,11（2）:80-83.

［2］解朝莉.原發(fā)性十二指腸降部癌內(nèi)鏡及臨床特點［J］.實用醫(yī)技雜志,2007,14（8）:1002.

［3］易宏.原發(fā)性十二指腸球部癌內(nèi)鏡及臨床特點［J］.中國內(nèi)鏡雜志,2004,10（1）:80-82.

［4］徐采撲,劉為紋.十二指腸潰瘍伴胃癌1例報告［J］.中華消化雜志,1985,5（2）:103.

［5］許國銘,周岱云,施雅芳,等.十二指腸球部潰瘍時的胃部病變［J］.中華內(nèi)科雜志,1985,24（5）:257-259.

［6］楊力,李初俊.十二指腸球部潰瘍并存胃癌臨床分析［J］.臨床醫(yī)學,2007,27（5）:36-37.

［7］黃恒星，張吉翔.原發(fā)性十二指腸癌141例臨床分析［J］.南昌大學學報:醫(yī)學版,2011,51（12）:54-58.

［8］李益農(nóng),陸星華.消化內(nèi)鏡學［M］.北京：科學出版社,1995:269-272.

［9］Solej M，D’Amico S，Brondino G,et al.Primary duodenal adenocarcinoma［J］.Tumori,2008,94（6）：779-786.

［10］Chen N,Zhang T L.Clinical characteristics and diagnosis and treatment of malignant tumor of the duodenum［J］.Beijing Da Xue Xue Bao,2012,44（6）:942-945.

［11］趙麗珍,高君,郭春林,等.內(nèi)窺鏡誤診原發(fā)性十二指腸癌6例分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2005,13（3）:392.

［12］楊麗,鄭鵬遠.老年原發(fā)性十二指腸癌的胃鏡診斷體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47（36）:115-116.

［13］Kawahira H,Miura F,Saigo K,et al.Survival predictors of patients with primary duodenal adenocarcinoma［J］.Int Surg,2011,96（2）:111-116.

［14］Chung W C,Paik C N,Jung S H,et al.Prognostic factors associated with survival in patients with primary duodenal adenocarcinoma［J］.Korean J Intern Med，2011，26（1）34-40.

［15］Bakaeen F G,Murr M M,Sarr M G,et al.What prognostic factors are important in duodenal adenocarcinoma［J］.Arch Surg,2000,135（6）:635-641.