CRRT 治療慢性腎衰竭合并心力衰竭的療效

程 靜，閔寶妹

（南昌大學第一附屬醫(yī)院血液透析室，南昌 330006）

心力衰竭是慢性腎衰竭患者常見的嚴重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因［1］。慢性腎衰竭合并心力衰竭患者，由于存在絕對或相對透析不充分、營養(yǎng)不良及貧血等多種因素，往往常規(guī)抗心力衰竭治療，包括去除誘因、休息、氧療、強心、利尿及擴張血管等，效果不理想。連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT) 是指每天24 h 或接近24 h 連續(xù)進行血液凈化，以替代腎臟功能的治療方法。 它可調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)平衡，清除各種炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物、體內(nèi)毒素、水分、藥物和各種致病性生物分子，并能保持心功能的相對穩(wěn)定，對血流動力學影響小。 有文獻［2］報道，CRRT 較適用于頑固性心力衰竭患者。2012 年5 月至2013 年1 月，筆者對20 例慢性腎衰竭合并心力衰竭患者采用CRRT治療，均取得了較好的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在南昌大學第一附屬醫(yī)院住院的慢性腎衰竭合并心力衰竭患者40 例，均符合慢性腎衰竭及心力衰竭的診斷標準［3-4］。 將40 例患者按治療方法的不同分為2組：CRRT 組20 例，男14 例，女6例；年齡25～75 歲，平均（42.6±5.3）歲；病程2 個月～12 年，平均（3.5±2.2）年。 原發(fā)?。焊哐獕耗I病9 例，糖尿病腎病5 例，多囊腎1 例，慢性腎炎5 例。 按文獻［4］的K/DOQI 慢性腎臟?。–KD）分期：CKD 4期2 例，CKD 5 期18 例。 按文獻［5］的美國紐約心臟病學會（NYHA） 心功能分級：NYHA Ⅲ級13 例，NYHA Ⅳ級7 例。 普通血透組（IHD 組） 20 例，男13 例，女7 例；年齡23～80 歲，平均（48.9±9.6）歲；病程3 個月～11 年,平均（3.3±1.2）年。 原發(fā)病：高血壓腎病8 例，糖尿病腎病4 例，多囊腎1 例，慢性腎炎7 例。 按CKD 分期：CKD 4 期3 例，CKD 5 期17 例。 按NYHA 心功能分級：NYHA Ⅲ級15 例，NYHA Ⅳ級5 例。2組患者的性別、年齡、病程和原發(fā)病、CKD 分期及NYHA 分級比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

CRRT 組采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過治療。使用瑞典Gambro 公司的AK 200 S 血液透析機，以及配套的Prisma M100 濾器及管路（面積0.9 m2，AN 69 HF 空心纖維)。血流量180～200 mL·min-1，置換液流量2 000～2 500 mL·h-1，透析液流量1 000 mL·h-1，脫水量根據(jù)患者的容量負荷來定， 并采用肝素抗凝，均根據(jù)患者的凝血功能而定。 1）全身肝素抗凝法：首劑量20 mg，其后追加5 mg·h-1；2）低分子肝素鈣抗凝法：首劑量4 000 U，4～6 h 后追加2 000～4 000 U。 治療時間10～12 h·次-1，每日或隔日1 次。治療1 周。

IHD 組采用間歇性血液透析治療。 采用血液透析機，以及配套的Polyflux 14L 透析器。血流量180～200 mL·min-1，透析液流量500 mL·h-1，脫水量根據(jù)患者的容量負荷來定，并采用肝素抗凝，其使用方法同CRRT 組。治療時間4 h·次-1，每日或隔日1 次。治療1 周。

1.3 觀察指標及心功能改善療效判斷標準

觀察2組患者治療前、治療1 周后血氣分析指標（pH、SpO2）、血生化指標（血肌酐、血鉀及血鈉）和使用心電監(jiān)護儀，并記錄2組患者的呼吸、心率（HR）及血壓（SBP、DBP）的情況；2組患者治療1 周后心功能改善的臨床療效情況。

心功能改善療效判斷標準：顯效為心功能改善達Ⅰ級；有效為心功能改善達Ⅱ級；無效為未達到有效標準，或進一步惡化。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組患者治療前呼吸、HR、SBP、DBP、pH、SpO2、血肌酐、血鉀及血鈉水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 2組患者治療1 周后，均出現(xiàn)HR 減慢，血肌酐下降，SpO2上升，電解質(zhì)恢復(fù)正常。 與IHD 組比較，CRRT 組治療1 周后呼吸、HR、SBP、DBP、pH、 血鉀及血鈉無明顯變化 （P＞0.05），SpO2明顯改善、血肌酐下降緩慢（P＜0.05）。 見表1。

表1 2組治療前后呼吸、HR、血壓、血氣分析及血生化指標的比較

CRRT 組患者治療1 周后心功能改善總有效率明顯高于HD 組（P＜0.05）。 見表2。

表2 2組治療1 周后心功能改善療效的比較 例

3 討論

心力衰竭是慢性腎衰竭嚴重的并發(fā)癥,是終末期腎病患者最常見的死亡原因之一［5］，其原因包括：頑固性高血壓、嚴重水鈉潴留、重度貧血、透析相關(guān)因素、甲狀旁腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒［6］等，而心力衰竭由于心輸出量減少，引起交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮及血管加壓素的釋放，腎血管收縮，腎臟灌注不足，易出現(xiàn)腎功能損傷或加重，導致水、鈉潴留。 通常對利尿劑治療不敏感，導致心臟容量負荷增加，加重心力衰竭。 心輸出量進一步減少，進一步損傷腎功能，形成惡性循環(huán)［7］。因此，臨床病死率極高，常使臨床醫(yī)生束手無策。 自從血液凈化技術(shù)，尤其CRRT 用于非腎臟疾病治療以來，明顯提高了危重患者的成活率，為臨床醫(yī)生提供了一種有效的搶救措施［8］。

普通血液透析與CRRT 均可糾正酸堿紊亂，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，清除代謝毒素，減輕容量負荷，從而改善機體內(nèi)環(huán)境，使臨床癥狀得以緩解，心力衰竭得以糾正， 但普通血液透析清除患者體內(nèi)大量液體、體內(nèi)毒素是在短時間內(nèi)進行，會造成血流動力學失衡及頻繁發(fā)生低血壓。 CRRT 是一種在體外持續(xù)進行的體外血液凈化治療技術(shù)。 CRRT 是模擬腎小球的工作方式，能夠在短短的幾小時，甚至幾天的時間內(nèi)，不斷地清除、過濾掉體內(nèi)多余的水分及毒素，通過調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)平衡來維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［9］。 除此之外，CRRT 還能清除細胞因子和炎癥介質(zhì)，間接糾正血液動力學和內(nèi)環(huán)境異常，改善組織氧代謝［10］。CRRT 的等滲超濾有利于血管再充盈，腎素-血管緊張素系統(tǒng)、細胞外液滲透壓穩(wěn)定。 因此，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定［11］。

本研究觀察的結(jié)果提示，CRRT 在清除體內(nèi)毒素及糾正電解質(zhì)紊亂的作用與HD 相當，但對組織缺氧及心功能的改善CRRT 治療優(yōu)于IHD，且對血壓影響較小，血流動力學更為穩(wěn)定。 因此，慢性腎衰竭合并心力衰竭時，CRRT 是一項可選擇的、安全及有效的治療手段，對于重癥患者尤為適用。

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