ICU患者分類管理對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率的影響

王杰林，李東華，姚淑雯，許卓謙，肖 彬

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510800）

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，如果患者出院或轉(zhuǎn)院后短期內(nèi)發(fā)生感染，潛伏期仍可推算至原住院時(shí)間，也屬HAP［1］。HAP可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、病情恢復(fù)過程延緩、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的成本及患者的醫(yī)療費(fèi)用增加，是引起醫(yī)院感染患者死亡最主要的原因［2-3］。2003年我國(guó)非典型肺炎（SARS）的突發(fā)流行，造成大量醫(yī)務(wù)人員及患者在醫(yī)院診療過程中感染，因此醫(yī)院內(nèi)感染防控獲得了高度重視。醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防及控制不僅是醫(yī)療問題，也成為了社會(huì)問題。HAP是院內(nèi)感染的重要形式，占全部院內(nèi)感染的15.0%，影響著0.5%～2.0%的住院患者，病死率超過了30.0%，特別是發(fā)生在ICU的HAP，是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因［4］。我國(guó)HAP發(fā)病率為1.3%～3.4%，是第1位的醫(yī)院內(nèi)感染（29.5%）［5］。HAP病原菌分布不僅與發(fā)病時(shí)間有關(guān)，而且與患者所存危險(xiǎn)因素也有關(guān)?；颊咦陨硪蛩兀ɡ淆g、昏迷、慢性基礎(chǔ)疾?。┡c醫(yī)源性因素（聯(lián)合使用多種抗生素、ICU環(huán)境、機(jī)械通氣、多種侵入性操作、制酸劑應(yīng)用等）是HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素［6］。HAP感染率有隨年齡改變而增高趨勢(shì)，意識(shí)障礙者感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無意識(shí)障礙者［7］。HAP發(fā)病率還與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，APACHEⅡ評(píng)分＞15是HAP的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。針對(duì)ICU中HAP高發(fā)，尤其耐藥菌感染包括多重耐藥菌感染患者比例高，南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科從2010年1月開始對(duì)入住患者實(shí)施分類管理，使HAP發(fā)病率有所下降，達(dá)到了預(yù)期的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2005—2011年入住本院ICU且時(shí)間＞48 h的患者2077例，男1257例，女820例，年齡8～97（63±10）歲。其中2005—2011年入院患者分別為270、277、329、304、291、297及309例。主要疾病為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、上消化道出血、冠心病、感染性休克、慢性腎功能不全、腦血管意外等內(nèi)科重癥患者及腦部、胸部及腹部等部位大手術(shù)術(shù)后復(fù)蘇和多發(fā)傷生命體征不穩(wěn)定等外科重癥患者。將2005—2009年未實(shí)施ICU患者分類管理的患者（1471例）為第1組，2010—2011年實(shí)施ICU患者分類管理后的患者（606例）為第2組。2組ICU入住患者性別、年齡及APACHEⅡ評(píng)分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 回顧性調(diào)查

采用回顧性調(diào)查法，通過查閱病歷，調(diào)查2005-2011年每年曾入住ICU且時(shí)間＞48 h的患者總?cè)舜渭俺霈F(xiàn)HAP的人次。HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［9］。出現(xiàn)HAP的人次/患者總?cè)舜蔚玫矫磕闔AP發(fā)病率，比較2組HAP感染率的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)每年HAP患者中多重耐藥菌患者的比例。

1.2.2 ICU患者的分類管理

1）醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生。2）對(duì)新入住ICU患者使用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）［10］初步評(píng)價(jià)其病情嚴(yán)重程度，給予胸部X線攝片，痰培養(yǎng)、痰涂片等細(xì)菌學(xué)檢查。3）對(duì)APACHEⅡ評(píng)分≥15、機(jī)械通氣或多器官功能不全的患者安排單人房間或加強(qiáng)床邊消毒隔離。4）對(duì)已發(fā)生HAP患者根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果分為2類。①非耐藥菌感染；②耐藥菌感染（包括多重耐藥菌感染）。對(duì)①類HAP患者參照機(jī)械通氣或多器官功能不全管理；對(duì)②類HAP患者在①類HAP患者管理基礎(chǔ)上安排專人護(hù)理，控制探視人數(shù)，出入穿著隔離衣，使用專用物品，在患者床頭放置醒目的警示牌，對(duì)醫(yī)療垃圾單獨(dú)處理，呼吸機(jī)等醫(yī)療器械經(jīng)嚴(yán)格消毒后才可應(yīng)用到其他患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。率的比較采用卡方檢驗(yàn)；所有結(jié)果均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2005-2011年ICU入住患者性別、年齡及APACHEⅡ評(píng)分情況見表1。

表1 2005-2011年ICU患者性別、年齡及APACHEⅡ評(píng)分情況

2.2 HAP和多重耐藥菌感染情況

對(duì)2005—2011年ICU HAP和多重耐藥菌感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各年的HAP和多重耐藥菌感染率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。第2組HAP發(fā)病率和多重耐藥菌感染率均明顯低于第1組（均P＜0.01）。見圖1。

2.3 全院HAP的發(fā)生率

根據(jù)本院院感科提供的數(shù)據(jù)：2005—2011年全院HAP總發(fā)病率為2.22%～4.04%，ICU HAP發(fā)病率為22.33%～41.85%。ICU院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于全院的院內(nèi)感染發(fā)生率（P＜0.01）。見圖2。

表2 2005-2011年醫(yī)院感染情況

圖1 分類管理前后感染率

圖2 HAP發(fā)生情況

3 討論

ICU患者較普通住院患者存在以下特點(diǎn)：1）ICU患者年老體弱者多，患多種基礎(chǔ)疾病的患者比例大，氣管插管機(jī)械通氣、深靜脈置管、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、留置尿管等有創(chuàng)操作多，破壞了人體的皮膚完整性等天然屏障完整性；2）ICU患者病情重，有不同程度地存在器官功能不全或血流動(dòng)力學(xué)異常、應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群紊亂等情況，容易造成腸道菌群異位，導(dǎo)致肺部等器官感染。因此ICU醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率較普通住院患者高，HAP是ICU最為常見的醫(yī)院內(nèi)感染，發(fā)病率居醫(yī)院內(nèi)感染的第1—2位［11］。本院的HAP發(fā)生率多年居醫(yī)院內(nèi)感染的第1位，與文獻(xiàn)［11］報(bào)道相符。因此控制HAP尤其ICU HAP發(fā)生率成為控制醫(yī)院內(nèi)感染重要環(huán)節(jié)，只有控制好ICU HAP才能有效地降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。本科自從實(shí)施ICU患者分類管理后，HAP的發(fā)生率較ICU患者分類管理前明顯下降，多重耐藥菌感染患者比例下降，尤其是沒有出現(xiàn)多重耐藥菌在科室內(nèi)流行，取得了一定的成效。但控制HAP是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，在診療過程中須嚴(yán)格相關(guān)操作，規(guī)范并持之以恒才可有效地降低HAP的發(fā)生率。

ICU患者分類管理也存在一定的局限性：1）需要投入更多人力、物力，需要醫(yī)護(hù)人員的緊密合作，導(dǎo)致科室成本和管理難度上升。2）患者出現(xiàn)HAP到胸部X線及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果有一定的時(shí)間差，導(dǎo)致實(shí)施患者分類管理時(shí)間滯后，有可能在實(shí)施患者分類管理前已經(jīng)導(dǎo)致病原菌擴(kuò)散。3）ICU患者實(shí)施分類管理復(fù)雜，導(dǎo)致部分醫(yī)護(hù)人員依從性低，有時(shí)不能完全遵照管理規(guī)定執(zhí)行。尤其2）和3）的情況影響ICU患者分類管理降低HAP發(fā)生率的效果。在工作中如何改進(jìn)ICU患者分類管理方案，提高醫(yī)護(hù)人員依從性將是今后研究的方向。

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