護(hù)理記錄書寫中應(yīng)注意的法律問題及防范措施

羅哈娜

（臺山市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 臺山 529200）

護(hù)理記錄書寫中應(yīng)注意的法律問題及防范措施

羅哈娜

（臺山市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 臺山 529200）

目的 通過研究如何提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，以便減少護(hù)患糾紛，探索出一套避免護(hù)理書寫出現(xiàn)法律問題的防范方案。方法 隨機(jī)抽查 1560 份住院醫(yī)治病案，重點(diǎn)檢測手術(shù)安全核對單、護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清點(diǎn)單。結(jié)果 分類整理存在缺陷的 625 份護(hù)理記錄，分析記錄書寫中是否存在法律問題，確定法律問題的種類和性質(zhì)。結(jié)論 每位從事護(hù)理工作的人員都應(yīng)提高自身法律意識，規(guī)范護(hù)理記錄，保證病例的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，完善病房護(hù)理人員的工作秩序，從而維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

護(hù)理記錄；法律問題；書寫質(zhì)量

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，法律建設(shè)不斷完善，人們法律意識不斷提高，醫(yī)療糾紛事件亦呈現(xiàn)上揚(yáng)的趨勢。在處理這些醫(yī)療糾紛的過程中，醫(yī)患雙方都十分重視病例，均將病例視為了舉證的有力證據(jù)。根據(jù)我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：護(hù)理記錄是患者病例的重要組成部分，是對病情的客觀記錄，患者有權(quán)利復(fù)印住院病例，因此，護(hù)理記錄增加了新的內(nèi)涵?；诋?dāng)今現(xiàn)狀，護(hù)理工作者應(yīng)及時培養(yǎng)自身的法律意識，提高護(hù)理記錄的質(zhì)量，以便適應(yīng)新形勢的要求。

1 資料與方法

1.1 基本資料

隨機(jī)抽查與13個臨床科室相關(guān)的1560份住院患者的病例，其中包括780份運(yùn)行病歷、750份出院病歷，病例選取時間2010年7月至2011年6月。

1.2 方法

以我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》為依據(jù)，護(hù)理部制定了相應(yīng)的科學(xué)評價護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，成立了專門的記錄監(jiān)控小組，定期對護(hù)理記錄進(jìn)行全方位的檢查和控制。監(jiān)控小組隨機(jī)抽查了13個科室的醫(yī)患病例，重點(diǎn)檢查了患者的手術(shù)安全核對單、護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清點(diǎn)單之后，分析得出所抽查的1560份病例之中包括625份不合格病例，共769處缺陷。

2 結(jié) 果

隨機(jī)調(diào)查的1560份患者病歷報告中有769處存在缺陷，缺陷分布情況如表1所示。

表1 護(hù)理記錄缺陷分布情況

①手術(shù)安全核對單缺陷主要表現(xiàn)在：漏填皮膚藥物試驗(yàn)結(jié)果，涂改眉欄項(xiàng)目，漏填項(xiàng)目多。②記錄單缺陷是指護(hù)理者在簽單過程中，字體潦草，且普遍存在錯別字或是簡體字現(xiàn)象。護(hù)理記錄內(nèi)容不完善主要表現(xiàn)為：護(hù)理人員記錄患者生命體征的數(shù)據(jù)與麻醉記錄單有出入，導(dǎo)致對同一病例醫(yī)師、護(hù)理人員相關(guān)記錄存在差異。③特殊記錄單包含11處缺陷，這些缺陷的出現(xiàn)主要是由于輸血者漏簽或是不簽名，使得記錄單信息不全。

3 潛在法律問題

3.1 不規(guī)范書寫

護(hù)理人員在填寫護(hù)理記錄單時經(jīng)常會出現(xiàn)明顯錯誤，諸如：信息涂改痕跡嚴(yán)重、字跡潦草、錯別字?jǐn)?shù)多、眉欄項(xiàng)目信息填寫不全。我國法律規(guī)定患者在遇到醫(yī)療糾紛時，有權(quán)利復(fù)印病例，將病例作為維護(hù)自身權(quán)益的法律依據(jù)[1]，這就表明護(hù)理記錄單中的每個文字都是一份責(zé)任的象征，因此，護(hù)理人員在記錄中出現(xiàn)上述問題屬于嚴(yán)重的失職現(xiàn)象，造成嚴(yán)重后果者還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的法律責(zé)任。

3.2 不完整記錄

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)?；颊叩臄?shù)量不斷增加，因此，我國大部分醫(yī)院出現(xiàn)了工作量大、在編護(hù)士缺少等問題，這也導(dǎo)致很多護(hù)理人員采用回憶式記錄法記錄患者住院信息、治療信息。這種記錄法常常導(dǎo)致記錄內(nèi)容缺乏及時性和有效性，容易造成關(guān)鍵信息的遺漏，中止醫(yī)師對患者病情的觀察[2]。例如：在隨機(jī)抽查過程中出現(xiàn)一例嚴(yán)重顱腦外傷患者，因夜間護(hù)士未能及時記錄患者吸痰次數(shù)，導(dǎo)致當(dāng)患者出現(xiàn)窒息情況，而護(hù)士又拿不出相應(yīng)證據(jù)時，患者家屬認(rèn)為護(hù)士應(yīng)當(dāng)承擔(dān)所有責(zé)任。

3.3 不真實(shí)記錄

個別護(hù)理人員在填寫護(hù)理記錄時可能會出現(xiàn)主觀臆造信息的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象使患者的資料被人為轉(zhuǎn)化，醫(yī)師不能準(zhǔn)確掌握患者病情變化的規(guī)律，導(dǎo)致醫(yī)院采取的護(hù)理措施與患者實(shí)際情況不同[4]。例如：護(hù)理人員如果照抄上組工作人員的記錄信息，繼續(xù)漏記醫(yī)囑中的內(nèi)容，將會導(dǎo)致原始記錄的真實(shí)性，如果患者出現(xiàn)突發(fā)病情，患者家屬將會追究護(hù)士的法律責(zé)任，這時護(hù)士會面對偽造患者病例的嫌疑。除此之外，部分護(hù)士拒絕用量化指標(biāo)法記錄客觀資料，如脈搏、體溫、尿量、液量滴速等，而是采用非科學(xué)的“大或小”、“多或少”等字眼描述具體數(shù)字，這就導(dǎo)致患者病例信息的不準(zhǔn)確，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，這種病例就不能作為法律證據(jù)來維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3.4 病房護(hù)理質(zhì)量低

筆者發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)理工作者沒有及時對科室的護(hù)理進(jìn)行經(jīng)常性的檢查、評估，如護(hù)理人員沒有全面掌握手術(shù)患者、特殊患者的詳細(xì)情況，不能貫徹落實(shí)院方制定的值班制度，查對制度，從而延長患者的醫(yī)治時間，為患者的身心造成危害，除此之外，護(hù)理人員在病房護(hù)理方面的疏忽甚至還會導(dǎo)致患者死亡。

4 防范措施

4.1 加強(qiáng)全員法律意識

筆者經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：基于我國醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷增長的現(xiàn)狀，醫(yī)院全員都有必要全面學(xué)習(xí)我國法律法規(guī)，如：《護(hù)士條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等[5]。同時，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，通過周密分析典型案例，清楚的認(rèn)識臨床護(hù)理工作中可能存在的法律問題，重視提高護(hù)理記錄的質(zhì)量，從而全面理解護(hù)理記錄的法律效用。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通

為了減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)注意主動參與到醫(yī)師查房的活動之中，及時與醫(yī)師交流患者信息，從而保證患者病例的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。除此之外，院方可定期舉辦護(hù)理記錄學(xué)習(xí)班，使護(hù)理人員從法律角度出發(fā)，不斷規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，以便使記錄順應(yīng)其在糾紛中的證據(jù)責(zé)任，這也有助于提高護(hù)理人員的法律意識。同時，護(hù)理人員在書寫過程中應(yīng)注意堅(jiān)持客觀、完整、準(zhǔn)確、科學(xué)的原則，禁止涂改、漏記、誤填等主觀錯誤的發(fā)生，培養(yǎng)“誰執(zhí)行誰簽名，誰簽名誰負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度[6]。

4.3 落實(shí)病房護(hù)理制度

護(hù)理工作是病房衛(wèi)生工作中的重中之重，護(hù)理質(zhì)量的高低也能直接影響患者的治療效果和生命安危，因此，院方落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度便顯得尤為重要。在工作中，護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)規(guī)定，嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)師統(tǒng)一病房的秩序，從而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率。

5 結(jié) 論

由于護(hù)理記錄是維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的有力證據(jù)，而規(guī)范記錄、維護(hù)病房秩序又是護(hù)理工作的重要組成部分，因此，護(hù)理人員應(yīng)在工作中不斷的提高自我專業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)法律意識，將維護(hù)患者病歷的真實(shí)性、客觀性和管理病房秩序作為自身的責(zé)任和義務(wù)，以便最終達(dá)到減少甚至避免護(hù)患糾紛發(fā)生的效果。

[1]楊予,林志君,鄭碧梅.護(hù)理記錄書寫缺陷原因分析及對策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(21):2825-2826.

[2]黃振存.中醫(yī)護(hù)理記錄書寫存在的問題及解決對策[J].中國臨床護(hù)理,2012,4(4):343-344.

[3]郭筱萍.護(hù)理記錄書寫中存在的問題分析及對策[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(7):132-133.

[4]楊艷,胡慧軍.護(hù)理記錄書寫中存在的問題及對策[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,9(5):1086-1086.

[5]張 玉 英 .護(hù) 理 記 錄 書 寫 中應(yīng) 注 意 的 法 律 問 題 [J].中 國 醫(yī) 學(xué) 創(chuàng)新,2009,6(25):124-125.

[6]劉小寒,肖祎.婦產(chǎn)科護(hù)理記錄書寫存在的問題及對策[J].九江學(xué)院學(xué)報:自然科學(xué)版,2011,26(1):89-90.

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