腹腔鏡術(shù)中逆行放置鼻膽管在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石中的臨床價(jià)值*

刁紅亮 葉 舟 羅超英 王金龍 歐陽偉剛 陳 紅

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院普通外科，克拉瑪依 834000)

膽囊結(jié)石常合并膽總管結(jié)石，有導(dǎo)致膽道感染、黃疸、胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。其傳統(tǒng)的治療術(shù)式為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，對(duì)于膽石癥治療方式，外科醫(yī)生有不同選擇，包括腹腔鏡膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石術(shù)，分期手術(shù)和一期手術(shù)等，各有利弊［1］。為了探討更為安全、方便、有效的微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的手術(shù)方法，2011年1～6月，我院應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡相結(jié)合的技術(shù)，開展腹腔鏡膽囊切除 (laparoscopic cholecystectomy，LC)、膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，術(shù)中逆行放置鼻膽管一期縫合膽總管，與2010年1～12月內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石后二期LC相比，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年6月經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查證實(shí)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，排除合并活動(dòng)性肝炎、急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽道腫瘤、既往行BⅡ式胃大部切除術(shù)、膽道結(jié)石直徑≥20mm行十二指腸鏡治療困難或Mirizzi綜合征及上腹部手術(shù)后估計(jì)腹腔鏡手術(shù)困難者。共有55例納入研究。2010年1～12月為對(duì)照組(24例)，術(shù)前行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取出膽總管結(jié)石1～3 d后再行LC;2011年1～6月為觀察組(31例)，行LC、膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、逆行鼻膽管引流一期縫合膽總管。2組病例術(shù)前一般資料比較無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及附件 采用Olympus TJF260V型電子十二指腸鏡，Olympus電子腹腔鏡及成像系統(tǒng)，Olympus電子膽道鏡及成像系統(tǒng)，VIO能量平臺(tái)，各式乳頭切開刀，斑馬導(dǎo)絲，球囊，Olympus鼻膽管等。

1.2.2 手術(shù)方法

對(duì)照組(ERCP、EST術(shù)，二期LC術(shù)):ERCP前常規(guī)胃鏡檢查，了解食管和胃十二指腸有無異常后，行十二指腸鏡治療。ERCP造影確定膽總管結(jié)石大小、數(shù)目、位置后，行 EST。膽總管結(jié)石直徑在10mm以內(nèi)一般用網(wǎng)籃取出;直徑＞10mm結(jié)石用碎石網(wǎng)籃碎石后逐一取出。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流，預(yù)防胰腺炎治療。定期復(fù)查血尿淀粉酶和血常規(guī)、肝功能。術(shù)后1～3 d常規(guī)行三孔法LC術(shù)，術(shù)后待各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)基本正常后拔除鼻膽管。

觀察組(LCBDE、逆行鼻膽管引流、一期縫合膽總管):全身麻醉，體位及穿刺點(diǎn)同四孔法LC。常規(guī)行LC、膽總管切開膽道鏡取石，膽道鏡檢查確定肝外膽道及二級(jí)膽管取凈結(jié)石，Olympus鼻膽管末端帶線，自膽道鏡鉗道逆行插入十二指腸，胃鏡進(jìn)入十二指腸，用異物鉗夾住環(huán)形線把鼻膽管末端引出口腔，自鼻腔將鼻膽管引出鼻孔并固定，鼻膽管頭端放入肝總管，4-0可吸收無創(chuàng)縫線縫合膽總管全層。小網(wǎng)膜孔放置引流管。術(shù)后定期復(fù)查血、尿淀粉酶和血常規(guī)、肝功能。待肝功等各項(xiàng)指標(biāo)正常后拔除鼻膽管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄各組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間(對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為ERCP+EST+LC手術(shù)時(shí)間)、術(shù)中出血量、術(shù)后血尿淀粉酶和肝功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查肝功能、腹部超聲，有癥狀者行MRCP等檢查，了解術(shù)后有無結(jié)石殘留、肝功能異常(膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限)、上腹部不適、膽管狹窄、膽道感染發(fā)生等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組24例中成功20例，行ERCP插管失敗3例，EST取石失敗 1例，總體成功率 83.3%(20/24)。4例失敗病例行LCBDE、放置鼻膽管引流一期縫合膽總管治療。術(shù)后一過性胰腺炎3例，血尿淀粉酶升高6例，均給予保守治療痊愈。無胃腸道穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。20例術(shù)后1～3 d行LC，均成功。

觀察組31例中成功29例，2例因“磁化膽囊”腹腔鏡操作困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，總體成功率93.5%(29/31)。術(shù)后一過性膽漏3例，血尿淀粉酶升高2例，無胰腺炎發(fā)生，給予保守治療，均痊愈出院。

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間短，總住院時(shí)間短，住院費(fèi)低(P＜0.05)。2組在總體手術(shù)成功率(χ2=1.452，P=0.228)、術(shù)中出血量、術(shù)后胰腺炎和淀粉酶升高、術(shù)后肝功能異常和一過性膽漏的發(fā)生率方面差異無顯著性(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中和術(shù)后情況比較

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察組失訪1例。觀察組術(shù)后膽道感染、肝功能異常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05);2組術(shù)后結(jié)石殘余、上腹不適發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)，短期隨訪均未見膽管狹窄。見表3。

表3 2組術(shù)后近期并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LC、膽總管切開取石、T管引流術(shù)(laparoscopic choledocholithotomy T tube drainage，LCTD)在臨床廣泛開展，膽總管探查后傳統(tǒng)T管引流有其固有的優(yōu)點(diǎn)［2］，但是T管也有相關(guān)的并發(fā)癥和弊端，而且無論是在T管拔除前后，都有可能出現(xiàn)膽漏［3］。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合是一種安全有效的手術(shù)方式。其優(yōu)點(diǎn)為沒有T管外引流，保持了膽總管的完整性，一次性治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間相對(duì)較短，患者耐受好;但也有其缺點(diǎn)和不足，如膽總管缺少有效的支撐和引流，術(shù)后膽道壓力增高可能導(dǎo)致血尿淀粉酶升高、膽紅素代謝異常、肝功能恢復(fù)較慢、膽漏及術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。故此膽總管一期縫合有一定的局限性和適應(yīng)證［4，5］，應(yīng)有選擇地施行。

ERCP是可靠的檢查胰膽管的方法。內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)應(yīng)用于臨床已有30余年，先行ERCP、EST取出膽總管結(jié)石，擇期行LC術(shù)，或術(shù)前行ERCP置入鼻膽管，再行LC加術(shù)中膽道鏡取石一期縫合膽總管的方法，可以有效解決膽總管引流、術(shù)后膽漏和膽管狹窄等問題［6］。但ERCP技術(shù)要求較高，有一定失敗率、并發(fā)癥和死亡率，由專家進(jìn)行EST取石成功率＞90%，并發(fā)癥發(fā)生率大約5%，死亡率＜1%［7］，這些結(jié)果與手術(shù)結(jié)果類似［8］?；颊咝璺制诮邮苁中g(shù)，住院時(shí)間較長，花費(fèi)較高;由于切開Odd括約肌，術(shù)后有膽道逆行感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn);另外，EST術(shù)中無膽道鏡做膽總管直視探查，有膽總管結(jié)石殘余可能［9］。本研究對(duì)照組術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例膽總管殘余結(jié)石。Brown等［10］建議術(shù)中使用超聲內(nèi)鏡可以減少膽總管結(jié)石殘留，尤其對(duì)疑似膽總管結(jié)石的患者，但實(shí)施起來有一定困難。

本研究對(duì)術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，腹腔鏡切除膽囊后，腹腔鏡下探查膽總管，膽道鏡檢查確定徹底清除結(jié)石后，鼻胃管逆行自膽總管進(jìn)入十二指腸，術(shù)中使用胃鏡將鼻膽管引出口腔，鼻膽管頭端放至肝總管，鼻膽管替代支架，一期縫合膽總管。其優(yōu)點(diǎn):①由于鼻膽管引流，避免了直接一期縫合導(dǎo)致膽道壓力增高引起急性胰腺炎、肝功能異常、膽漏等并發(fā)癥;②支撐擴(kuò)張膽管預(yù)防術(shù)后膽管狹窄，擴(kuò)大了一期縫合膽總管適應(yīng)證;③保留了Oddi括約肌功能;④可以使用膽道鏡探查膽道，保證膽總管和二級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石清除;⑤全麻下一期完成手術(shù)，技術(shù)要求和費(fèi)用相對(duì)較低，患者耐受好;⑥術(shù)后拔除鼻膽管，腹腔無異物留存。

近期文獻(xiàn)有放置鼻膽管一期縫合膽總管的報(bào)道，但大部分為開腹手術(shù)中放置。也有腹腔鏡術(shù)中膽總管放置支架引流［11～13］，但需要術(shù)后胃鏡拔除。研究顯示，開腹術(shù)中膽總管放置鼻膽管或支架引流、一期縫合膽總管，其手術(shù)時(shí)間、近期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等方面明顯低于術(shù)前EST組，但因?yàn)樾枰M(jìn)腹手法操作，不適合腹腔鏡手術(shù)。

我們認(rèn)為，腹腔鏡膽總管探查術(shù)中置鼻膽管引流有簡單、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，可以顯著擴(kuò)大膽總管一期縫合的適應(yīng)證。這項(xiàng)術(shù)中放置鼻膽管的方法在開腹手術(shù)中更易使用，同樣可以擴(kuò)大膽總管一期縫合適應(yīng)證［14］。由于病例量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

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