腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察

陳新民

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床較為常見，該病容易引起繼發(fā)性感染，嚴(yán)重危害患者的生命健康，目前我國(guó)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。臨床主要采取手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)師專業(yè)操作水平和經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用手段[1]。本院近年來(lái)共開展40例腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2008年3月-2012年8月收治的80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部B超和CT檢查確診。隨機(jī)將患者分為觀察組（腹腔鏡手術(shù)）和對(duì)照組（傳統(tǒng)開腹手術(shù)），每組各40例。觀察組男24例，女16例，年齡37~69歲，平均年齡（51.7±1.8）歲，病程1~6年，平均（2.3±0.6）年；對(duì)照組男22例，女18例，年齡39~75歲，平均年齡（52.8±1.7）歲，病程1~7年，平均（2.5±0.6）年。兩組患者性別、年齡以及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者在連續(xù)硬膜外麻醉下行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，常規(guī)開腹行膽囊切除膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)。觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頭高足低15~20度，采用四孔法，建立人工氣腹，將10 cm Trocar分別置于臍下緣，5 cm Trocar分別置于右側(cè)肋緣下鎖骨中線和腋前線，然后置入腹腔鏡器械。腹腔鏡下常規(guī)探查腹腔，以了解腹腔情況，解剖膽囊三角，暴露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊動(dòng)脈。接著切除膽囊，使用膽道鏡切開膽總管取石，根據(jù)膽汁是否漏入腹腔以及術(shù)中出血情況決定是否置放引流管。退出腹腔鏡，解除氣腹，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，同時(shí)采用NRS法對(duì)患者的術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，并詳細(xì)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（s）

表1 兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（s）

住院天數(shù)（d）觀察組（n=40）82.7±16.5 28.6±6.5 29.4±6.5 7.4±2.1對(duì)照組（n=40）107.2±19.3 63.2±10.2 42.5±7.2 14.5±2.7 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后排氣時(shí)間（h）

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 觀察組患者術(shù)后疼痛程度較輕，術(shù)后6 h、24 h NRS疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 h、24 h疼痛情況比較（s）分

表2 兩組患者術(shù)后6 h、24 h疼痛情況比較（s）分

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h觀察組（n=40）3.9±1.5 3.1±1.2對(duì)照組（n=40）4.8±1.7 4.0±1.4 P值 <0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于對(duì)照組患者的25.0%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

膽囊結(jié)石是普外科常見的疾病，其發(fā)病率為7%~10%，而膽囊結(jié)石患者中有10%~l8%合并膽總管結(jié)石[2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是綜合性因素導(dǎo)致的疾病，目前臨床研究認(rèn)為，其形成的基本因素是膽汁成分和理化性質(zhì)的變化，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石，容易引起繼發(fā)性感染[3]?；颊咧饕呐R床癥狀有右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、鞏膜及皮膚黃染等。本病的發(fā)病率和病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)臨床膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要采取開腹手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間常，在一定程度上給患者帶來(lái)了巨大的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。目前，微創(chuàng)治療已成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方式[4]，腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方式，目前已被廣泛應(yīng)用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。

本研究結(jié)果表明，采用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石能夠顯著減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀，這與徐斌[5]的研究結(jié)果一致。陸建龍[6]報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有切口小、損傷輕、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快以及對(duì)機(jī)體影響小等優(yōu)點(diǎn)。因腹腔鏡在腹壁切口很小，對(duì)患者的機(jī)械創(chuàng)傷及手術(shù)打擊小，患者術(shù)后恢復(fù)快，且對(duì)胃腸干擾較少，腸粘連及腸梗阻發(fā)生率低。由于切口小，術(shù)后疼痛程度較為輕微，術(shù)中全身麻醉，術(shù)后基本不用鎮(zhèn)痛藥，一般術(shù)后次日即可下床活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間，有利于患者的早日康復(fù)[7]。

本研究在手術(shù)過程中采取了膽道鏡下取石，臨床研究認(rèn)為，對(duì)于膽總管內(nèi)徑大于1 cm，術(shù)中采用膽道鏡檢查確定膽管內(nèi)結(jié)石已取盡以及膽總管下端無(wú)狹窄，取石時(shí)間小于30 min，膽管壁無(wú)水腫，無(wú)明顯低蛋白血癥者可行膽管一期縫合[8]。

李萬(wàn)宏[9]的研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)患者平均手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用顯著高于開腹膽囊切除膽總管切開取石治療組（P<0.05），是腹腔鏡治療不可回避的缺點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，加之一次性醫(yī)療用品以及人工氣腹輔助等是造成上述情況的主要原因[9]。同時(shí)，由于腹腔鏡下是二維平面圖像，缺乏立體效果，對(duì)組織結(jié)構(gòu)的質(zhì)地判斷全憑操作者的經(jīng)驗(yàn)，因此要求術(shù)者具有較高的鏡下操作能力，避免造成損傷。在臨床實(shí)際工作中，每個(gè)患者的具體情況、每位醫(yī)生的技術(shù)和可利用的設(shè)備存在著不同，因此目前仍然沒有對(duì)哪種方法是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最好方法形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[10]。術(shù)前必須綜合考慮患者的具體情況、醫(yī)生的技術(shù)和可利用的設(shè)備等因素而采取個(gè)體化的治療方案[11]，以提高臨床治療效果，保證手術(shù)治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)可作為一種安全有效的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方式，可在臨床進(jìn)一步推廣使用。

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[4]王行雁，徐智，王立新，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的外科微創(chuàng)治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：515-517.

[5]徐斌.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（19）：81-82.

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