經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在進(jìn)展期鼻咽癌中的應(yīng)用

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放療科，福州 350014

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在進(jìn)展期鼻咽癌中的應(yīng)用

許昀 林錦 韓露 郭巧娟 張偉 黃賀 李睿 林少俊 潘建基

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院放療科，福州 350014

背景與目的：鼻咽癌好發(fā)于我國南方地區(qū)，同步放化療在進(jìn)展期鼻咽癌中的療效顯著，但同步放化療的不良反應(yīng)較單純放療顯著增加，影響了患者放化療的順利進(jìn)行。目前臨床上常用局部對癥處理和全身營養(yǎng)支持治療等方法減輕放療反應(yīng)以提高患者治療耐受性，但收效甚微。本文旨在探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)在進(jìn)展期鼻咽癌中的應(yīng)用價值。方法：福建省腫瘤醫(yī)院2010年10月—2012年6月71例病理證實(shí)的初診鼻咽癌進(jìn)展期患者，放化療前行PEG術(shù)，放化療期間行胃造瘺飲食及相關(guān)護(hù)理，檢測放化療不良反應(yīng)、治療耐受性及體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)情況。結(jié)果：71例患者行PEG術(shù)68例成功，3例失敗。剩下的64例患者中51例順利完成3周方案的同步化療，同步化療完成率為79.69%，4例因肝轉(zhuǎn)移或肝功能損害未行同步化療。所有68例患者體重變化在-11.86%～0.83%內(nèi)，平均-5.32%±2.99%，前后血清白蛋白配對t檢驗提示放化療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.742)。60.29%(41/68)患者發(fā)生Ⅱ度放射性口腔炎，22.06%(15/68)患者發(fā)生Ⅲ度放射性口腔炎。結(jié)論：對初診進(jìn)展期鼻咽癌患者行預(yù)防性PEG術(shù)提高了患者同步放化療的耐受性，降低了不良反應(yīng)，減少了因放化療不良反應(yīng)引起的放療中斷時間，提高了同步化療的完成率，改善了患者的營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量，且簡單、經(jīng)濟(jì)、易行、安全。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)；鼻咽癌；同步放化療

鼻咽癌好發(fā)于我國南方各省，約70%的初診鼻咽癌屬于進(jìn)展期［1］。對于進(jìn)展期鼻咽癌，國內(nèi)外對鼻咽癌的綜合治療進(jìn)行了深入的研究，同步放化療(concurrent chemoradiotherapy，CCRT)療效顯著，被認(rèn)為是進(jìn)展期鼻咽癌的最佳治療方案［2-3］，但經(jīng)典的鼻咽癌臨床研究RTOG0099試驗［3］提示同步放化療因不良反應(yīng)累加并發(fā)癥顯著高于單純放療，并影響了放化療的順利進(jìn)行。其中，僅62%的患者完成同期3個周期化療，56%在同期放化療后完成3個周期輔助化療，主要原因是患者在治療期間因無法耐受同步放化療的不良反應(yīng)，尤其是中重度口腔黏膜炎，而不得不中斷放療，或減少化療周期數(shù)。近年來廣泛應(yīng)用的調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)雖然大大提高了頭頸部腫瘤的療效，但劑量的提升也使得口腔黏膜炎等不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)增加［4］，造成患者營養(yǎng)狀況的惡化［5-6］，可進(jìn)一步造成治療的被迫中斷，進(jìn)而造成了治療時間的延長和療效的下降［7-8］。文獻(xiàn)報道的鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療遠(yuǎn)期療效的多因素分析表明影響總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素中包括放療中斷時間、體重降低幅度和化療［9］。因此如何減輕黏膜炎等放化療不良反應(yīng)，增加患者治療依從性，同時保證患者營養(yǎng)狀況，對目前進(jìn)展期鼻咽癌患者的治療尤為重要。目前臨床中減輕黏膜炎等放化療不良反應(yīng)的措施包括重視口腔黏膜保護(hù)、局部止痛、抗菌消炎、靜脈高營養(yǎng)支持治療，必要時暫停放療或中斷化療等方法，但收效甚微?；颊叻呕熯^程中口腔疼痛反復(fù)發(fā)作，體重減輕，生存質(zhì)量下降，增加了治療費(fèi)用并影響了治療依從性，可能影響遠(yuǎn)期療效。因此我們有必要嘗試通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)完成放化療。Bahl等［3］認(rèn)為預(yù)防性鼻飼管或胃造瘺管可以改善頭頸腫瘤治療中的營養(yǎng)問題，并可以降低如黏膜炎或脫水等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者體重回升的加速，改善患者的生活質(zhì)量。留置胃管鼻飼法適用于短期營養(yǎng)患者，長期置放可引起鼻腔、食管及胃黏膜糜爛，并易引發(fā)吸入性肺炎。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是目前保證患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要方法，因其微創(chuàng)性易于被患者接受，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率［10-11］，有利于長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，維持和改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。目前關(guān)于胃造瘺術(shù)在舌癌、口咽癌、下咽癌等其他頭頸部腫瘤放化療期間中的應(yīng)用研究比較多，但沒有關(guān)于經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在初診的進(jìn)展期鼻咽癌中的研究報道。

本文總結(jié)我院開展的進(jìn)展期鼻咽癌在同步放化療前行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，放化療期間配合胃造瘺提供胃腸道營養(yǎng)及相關(guān)護(hù)理，探討支持治療的新方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年10月—2012年6月，我院71例病理證實(shí)的初診鼻咽癌進(jìn)展期患者(Ⅲ～Ⅳb期)，男性55例，女性16例，年齡15～70歲，中位年齡44歲。病理分型：角化性鱗癌2例，非角化性未分化型癌61例，非角化性分化型癌6例，基底細(xì)胞樣鱗癌2例。按照我國鼻咽癌2008分期，Ⅲ期40例，Ⅳa期28例，Ⅳb期3例。所有病例均無胃部及其余消化道嚴(yán)重病變，既往無活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性進(jìn)行性高血壓、癡呆、呼吸功能衰竭、昏迷等病史［12］。治療前均與患者及家屬談話溝通，告知可能出現(xiàn)的放化療反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的可行性、治療獲益和風(fēng)險，患者同意并簽署治療知情同意書。所有患者放療采用IMRT技術(shù)，同步化療采用以鉑類為基礎(chǔ)的單藥或雙藥聯(lián)合方案。

1.2 方法

1.2.1 PEG

選擇在同步放化療前行PEG。術(shù)前常規(guī)檢驗血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片或胸部CT，術(shù)前禁食8～12 h，對躁動不安者，給予靜注安定10 mg。常規(guī)胃鏡檢查，排除幽門及球部梗阻、穿刺部位腫瘤、潰瘍、出血等，注氣使胃腔充分?jǐn)U張，利用內(nèi)鏡在前腹壁的透光點(diǎn)，選擇在左中上腹最明顯透光點(diǎn)，即胃體與胃底交界處前壁作為造瘺位置(圖1)。常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪巾。2%利多卡因于穿刺點(diǎn)局部逐層浸潤麻醉至腹膜，并穿刺入胃內(nèi)。在穿刺點(diǎn)皮膚處切開約0.5 cm切口至皮下，以套管穿刺針經(jīng)皮膚切口垂直刺入胃腔，退出針芯，然后將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針外套管插入胃腔，以圈套器套緊導(dǎo)絲后。連同胃鏡退出口腔外。使導(dǎo)絲一端在腹壁處。另一端在口腔外。將口端導(dǎo)絲線與造瘺管尾部扎緊。緩慢牽拉腹壁外導(dǎo)絲，將造瘺管經(jīng)口、咽喉、食管、胃和腹壁拉出腹壁外(圖2)。再次插入胃鏡，觀察造瘺管頭端是否緊貼胃黏膜，用皮膚墊盤固定，鎖緊造瘺管，確認(rèn)后退出胃鏡(圖3)。禁食24 h，靜滴抗生素24～48 h預(yù)防感染。

圖 1 造瘺位置Fig. 1 Position of fistulation

圖 2 切口Fig. 2 Incision

圖 3 固定Fig. 3 Fixation

1.2.2 術(shù)后營養(yǎng)

術(shù)后24 h即可經(jīng)造瘺管喂飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。營養(yǎng)液的配制可選用牛奶、豆?jié){、肉末、蛋、魚類、稀粥、爛面條、蔬菜泥、水果泥等，采取少食多餐、葷素搭配的營養(yǎng)供給方法。把每日供給的營養(yǎng)分6餐，并定時定量。主餐每次200～250 mL，副餐每次100～150 mL，一般總量為1 500～2 000 mL/d，溫度控制在38～40 ℃以免引起胃區(qū)不適。每次注入食物前，注意常規(guī)檢查胃管位置，證實(shí)在胃內(nèi)后注入20 mL溫開水。再注入食物，完畢后再注入20 mL溫開水沖洗胃管以防堵塞。放化療期間禁止經(jīng)口進(jìn)食，行胃造瘺飲食，保證營養(yǎng)，注意保持口腔衛(wèi)生。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

定時消毒造瘺口周圍皮膚，如有分泌物應(yīng)及時更換敷料，并保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚損害及感染。妥善固定好導(dǎo)管，以防不慎脫出或內(nèi)移。定期測量體外管道的長度。

1.2.4 拔管

放化療結(jié)束后4～6周，患者經(jīng)口進(jìn)食基本順利，體重逐漸增加，再返院拔管。將胃鏡送呈胃腔，活檢鉗通過胃鏡活檢通道嵌住造瘺管的蘑菇頭，連同胃鏡一起退出。禁食24～48 h，瘺口愈合(圖4)。

圖 4 瘺口愈合Fig. 4 Healed wound

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將患者治療前后血清白蛋白進(jìn)行自身配對t檢驗，以比較治療前后血清白蛋白差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PEG結(jié)果

本組71例患者行PEG，68例成功，3例失敗，失敗原因包括：①2例在操作過程中患者過于緊張配合欠佳無法進(jìn)行；②1例患者腹壁較厚，鼓氣后穿刺點(diǎn)靠近肝臟，風(fēng)險較大，患者拒絕配合。PEG術(shù)后管飼均順利，68例中有3例出現(xiàn)造瘺口周圍感染，經(jīng)抗感染、局部換藥后治愈。

2.2 放射反應(yīng)

3例因治療中合并較重度放化療毒性反應(yīng)暫停放療(1例Ⅳ度骨髓抑制停13 d，1例Ⅲ度放射性皮炎停4 d，1例Ⅲ度放射性口腔炎及Ⅱ度放射性皮炎停5 d)，余病人均順利完成放療(表1)。

2.3 化療周期數(shù)

2例肝轉(zhuǎn)移患者，按計劃給予四周期以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案化療后局部放療，未配合同步化療。2例肝功能異常，無化療適應(yīng)癥。剩下的64例患者中51例順利完成3周方案的同步化療周期，同步化療完成率為79.69%(表1)，13例因患者耐受性差或合并肺部感染等原因而無法完成全部同步化療周期。

2.4 體重變化

所有患者體重變化在-11.86%～0.83%內(nèi)，平均-5.32%±2.99% ，其中63例患者體重較放化療前減輕，3例患者體重?zé)o變化，2例患者體重增加(表1)。

2.5 統(tǒng)計結(jié)果

患者治療前后血清白蛋白配對t檢驗提示行PEG的患者治療前后血清白蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.742)，未出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良。

表 1 PEG術(shù)后評價指標(biāo)變化Tab. 1 Evaluation Indicators after PEG

3 討 論

PEG作為一種長期腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)已有超過20年的歷史［13］。1980年，PEG被認(rèn)為是一種可替代外科胃造瘺術(shù)對長期不能經(jīng)口進(jìn)食的患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方式［14-15］。放射治療是鼻咽癌的重要治療技術(shù)，但鼻咽癌的治療時間通常較長，需要6～8周，為盡量減少治療過程中可能出現(xiàn)的營養(yǎng)不良、口腔炎等并發(fā)癥，目前PEG受到了許多研究和臨床醫(yī)生的特別推薦［16-19］。一些研究進(jìn)一步明確指出，放射治療前行PEG較放療過程中行PEG更能減少并發(fā)癥的風(fēng)險［20-21］。據(jù)袁智敏等［22］和Phillips等［23］的報道，血漿白蛋白可作為營養(yǎng)狀況和預(yù)后評價的指標(biāo)。我們的研究對象均在治療前行PEG，同步放化療前后患者血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.742)，提示經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)可避免治療過程中出現(xiàn)的營養(yǎng)不良，改善患者的營養(yǎng)狀況。本研究首次報道了經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)在進(jìn)展期鼻咽癌同步放化療期間的應(yīng)用，研究結(jié)果顯示該技術(shù)能夠改善患者的營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量，是一種減少頭頸部腫瘤患者治療過程中不反應(yīng)發(fā)生率、改善營養(yǎng)狀況、減少治療中斷的有效方法，保證進(jìn)展期鼻咽癌患者順利進(jìn)行治療。

Rutter等［4］的針對111例頭頸部鱗癌患者的回顧性研究中，90例(81%)接受了PEG，多數(shù)患者在治療前(59%)接受PEG，全部患者均接受了化療，其中62例(56%)接受了同步放化療，選取體重變化作為評價指標(biāo)，研究結(jié)果提示越早接受PEG，治療結(jié)束后體重變化越少。Beaver等［24］的研究指出，治療前行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的頭頸部腫瘤患者的治療效果要顯著好于治療中或不行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的患者。目前還缺乏關(guān)于PEG術(shù)在頭頸部腫瘤患者應(yīng)用的具有說服力的前瞻性研究，因此關(guān)于其在臨床中的應(yīng)用，仍未有明確共識。法國的一項關(guān)于40例接受同步放化療的頭頸癌的隨機(jī)對照研究中，以治療后6個月作為觀察節(jié)點(diǎn)，接受預(yù)防性PEG術(shù)組的生存質(zhì)量評分顯著高于對照組［25］，但該研究樣本量較小，BMI等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們的研究中，共計71例入組患者，68例患者成功接受了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，51例順利完成同步放化療，其中1例因重度骨髓抑制，2例因放射性皮炎中斷療程，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)后繼續(xù)完成治療。在17例未完成全部同步化療周期的患者中，2例肝功能異常，無化療適應(yīng)癥。2例系遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，按計劃給予四周期以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案化療后局部放療，未配合同步化療。在成功進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的患者中，治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為7.35%(5/68)，在Rutter等［4］的研究中，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率為7.8%(7/90)，與我們的研究相仿，在可接受范圍之內(nèi)。3例患者因不能耐受胃鏡操作和操作風(fēng)險大等原因未成功完成經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，反映出局部麻醉下胃鏡檢查及內(nèi)鏡下胃造瘺技術(shù)的局限性，建議以全麻下胃造瘺術(shù)替代，以提高患者對胃造瘺手術(shù)耐受性。

與傳統(tǒng)的胃腸外科造瘺術(shù)相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)操作簡單，創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，費(fèi)用較低，患者容易接受。我們的研究中PEG術(shù)后管飼均順利，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，同步放化療完成率達(dá)到79.69%，患者體重平均下降-5.32%±2.99%，部分患者體重甚至增加，減少了靜脈營養(yǎng)支持治療的費(fèi)用，因此進(jìn)展期鼻咽癌在治療期間通過胃造瘺行腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)完成放化療，在保證營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量的基礎(chǔ)上，促進(jìn)了同步化療按計劃順利進(jìn)行，增加患者的治療依從性，有可能影響患者的長期生存率。

需要注意的是，在PEG操作過程中由于應(yīng)激可能導(dǎo)致心律失常，甚至發(fā)生心搏驟停，危及患者生命。術(shù)中亦可能出現(xiàn)胃瘺、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。為預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停，術(shù)前對患者心肺功能做好充分評估，術(shù)中專人監(jiān)測患者的心率、血壓及呼吸等生命體征，并充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，操作過程中避免使用暴力。同時若條件許可下建議在全麻下行胃造瘺。注意上述情況后可降低和預(yù)防PEG術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、造瘺口旁滲漏、后期造瘺管脫出和血腫等。造瘺口旁感染是PEG最常見的并發(fā)癥。如術(shù)后造瘺處出現(xiàn)局部紅腫、壓痛，患者有發(fā)熱或白細(xì)胞升高，要高度懷疑皮膚感染，應(yīng)及時給予分泌物培養(yǎng)，同時行抗生素治療和局部換藥。如出現(xiàn)膿腫，需要切開引流。充分術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測、術(shù)后良好護(hù)理是減少和預(yù)防PEG并發(fā)癥的關(guān)鍵。

從目前的初步結(jié)果看，對初診進(jìn)展期鼻咽癌患者行預(yù)防性PEG術(shù)提高了患者同步放化療的耐受性，降低了毒性反應(yīng)，減少了因放化療不良反應(yīng)引起的放療中斷時間，提高了同步化療的完成性，同時改善了患者放化療期間的營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量。經(jīng)皮內(nèi)鏡下PEG技術(shù)簡單易行且經(jīng)濟(jì)安全。對患者的長期生活質(zhì)量的助益的結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例及對照研究、隨訪觀察。

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The use of percutaneous endoscopic gastrostomy in advanced nasopharyngeal carcinoma

XU Yun, LIN Jin, HAN Lu, GUO Qiao-juan, ZHANG Wei, HUANG He, LI Rui, LIN Shao-jun, PAN Jianji (Department of Radiation Oncology, Fujian Provincial Tumor Hospital, Teaching Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou Fujian 350014, China)

PAN Jian-ji E-mail: panjianji@126.com

Background and purpose: Nasopharyngeal carcinoma usually occurs in people of states of the Southern China. Chemoradiotherapy plays an important role in the therapy of advanced nasopharyngeal carcinoma. However, chemoradiotherapy causes more toxic side effects than radiation therapy alone, which affects the therapy. Now symptomatic treatment and nutrition supports are common ways in the clinic in order to improve the tolerance of patients for the therapy, but with little effect. To evaluate the clinical significance of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in advanced nasopharyngeal carcinoma. Methods: From Oct. 2010 to Jun. 2012, a total of 71 patients with advanced nasopharyngeal carcinoma who

PEG before chemoradiotherapy were enrolled. During chemoradiotherapy, gastrostomy diet and nursing were supplied, adverse events, tolerance and nutrition indicators including weight and alcohol of human albumin were detected as well. Results: PEG were performed successfully on 68 patients, but failed in the other 3 patients. Of the 68 patients, 4 have not received concurrent chemotherapy because of liver metastases and liver function damage, 51 of the remaining 64 patients could completely finished 3 cycles of concurrent chemotherapy, with the completion rate of concurrent chemotherapy at 79.69%. The weight change ranged from -11.86% to 0.83%, with a mean value of -5.32%±2.99%. Paired-sample t test of human albumin before and after the treatment showed no significant difference (P=0.742). Grade Ⅱ radioactive oral cavity mucositis appeared in 60.29% patients (41/68), and 22.06% patients (15/68) suffered grade Ⅲ radioactive oral cavity mucositis.Conclusion:For patients with advanced nasopharyngeal carcinoma, preventative PEG improved the tolerance of chemoradiotherapy, reduce the incidence of adverse events. The period of therapy interruption caused by sever adverse event were shortened as well, PEG also increased the completion rate of concurrent chemotherapy. Nutritional status and living quality of patients are improved. In addition, PEG is a safe, economic and simple method.

Percutaneous endoscopic gastrostomy; Nasopharyngeal carcinoma; Chemoradiotherapy

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.12.010

R739.63

A

1007-3639(2013)12-0989-06

2013-10-15

2013-12-10）

福建省衛(wèi)生廳臨床重點(diǎn)專科項目(2012)福建省自然科學(xué)基金(C0310034)。

潘建基 E-mail:panjianji@126.com