關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解治療髕骨外側(cè)高壓綜合征

支軍龍，劉陽

(1.陜西省藍(lán)田縣玉山醫(yī)院骨科，陜西 藍(lán)田 710500;2.西安市紅十字會醫(yī)院骨科，陜西 西安 710500)

髕骨外側(cè)高壓綜合征(excessive lateral pressure syndrome，ELPS)是引起膝前區(qū)疼痛的主要原因之一，尤其在負(fù)重伸屈髕股關(guān)節(jié)時疼痛更為顯著，是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)退行性變和骨關(guān)節(jié)炎的主要病變。關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解手術(shù)(arthroscopic lateral retinacular release，ALRR)是主要的治療方法［1］。作者自2011年3月至2012年7月對59例(62膝)經(jīng)非手術(shù)治療無效的髕骨外側(cè)高壓綜合征患者，行關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例(62膝)，男24例，女35例(38膝);年齡26～65歲，平均47.6歲。病史9～84個月，有外傷史24例。31膝至少注射過3 次以上透明質(zhì)酸鈉，其他均接受過不同時段理療或藥物治療3～6個月。

1.2 臨床診斷 患者多主訴膝前區(qū)疼痛，尤其在髕股關(guān)節(jié)明顯受力(如上下樓梯、蹲起和跑步)時更為明顯。查體:外側(cè)支持帶有壓痛，髕股關(guān)節(jié)磨砂感，Sage 征均陽性，髕骨固定19膝內(nèi)移小于1/2 象限24膝;小于1 象限19膝;髕骨內(nèi)側(cè)傾斜試驗小于等于0°29膝，1°～10°22膝，11°～20°11膝。屈膝45°位Merchant 髕骨軸位X 線片及屈膝20°CT 或MRI可發(fā)現(xiàn)骨贅、髁間窩變窄等，還可存在髕骨骨小梁分布異常、內(nèi)側(cè)骨量減少、外側(cè)軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄等間接征象。據(jù)Kellgren-Lawrence 的X 線分級標(biāo)準(zhǔn)分級［2］，Ⅱ級(輕度)24膝，Ⅲ級(中度)34膝，Ⅳ級(重度)4膝。利用CT 測量手術(shù)前后髕骨傾斜角(patellar tilt angle，PTA)及外側(cè)髕骨角(lateral patellofemoral angle，LPFA)排除可能出現(xiàn)的假性髕骨力線異常。

1.3 關(guān)節(jié)鏡檢 軟骨損傷按Outerbridge 分級Ⅰ～Ⅱ級50膝，Ⅲ級8膝，Ⅳ級4膝。波及髕骨內(nèi)側(cè)面49膝，外側(cè)面38膝，股骨滑車溝及外側(cè)面35膝，合并半月板損傷12膝，滑膜皺襞增生6膝，游離體7膝。鏡下證實髕骨向外傾斜度增加，有42膝屈膝45°時中央嵴不與滑車凹面接觸。

1.4 手術(shù)方法 全部采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。全面檢查關(guān)節(jié)腔，清理髕股間增生肥厚的炎性滑膜組織和滑膜皺襞，修整破裂的半月板，清理游離體和不穩(wěn)定的軟骨碎片。軟化病灶行低溫氣化修整或微骨折術(shù)，在動態(tài)下觀察髕股關(guān)節(jié)的運動軌跡以決定松解范圍及程度并進(jìn)行松解前后對照。進(jìn)入的松解刀距髕骨外側(cè)緣1 cm 處自近端向遠(yuǎn)端縱向切割松解髕骨外側(cè)支持帶，松解范圍包括支持帶的淺、深層及部分關(guān)節(jié)囊、滑膜，股外側(cè)肌斜束及髕脛束止點的部分結(jié)構(gòu)。滿意的松解應(yīng)屈膝40°髕股關(guān)節(jié)面吻合良好，髕骨能夠向內(nèi)側(cè)移動髕骨的1/2，并將髕骨向軸線方向掀起50°以上。為防止術(shù)后出血，我們使用專用的氣化消融電燒頭切割和止血，付腎鹽水沖膝關(guān)節(jié)腔。用紗布卷推擠髕骨外緣，彈力繃帶包扎，保持髕骨輕度內(nèi)移。

1.5 術(shù)后康復(fù) 采用“RICE 原則”，即休息(rest)、冰敷(ice)、加壓包扎(compression)、患肢墊高(elevation)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)負(fù)壓引流、加壓包扎48 h。48 h 后開始在支具保護(hù)下行股四頭肌肌力訓(xùn)練，漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，1 周后行髕骨內(nèi)推訓(xùn)練，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液(施沛特)20mg，以及視腫脹情況穿刺抽液。術(shù)后3 周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動度控制在90°范圍，3～4 周膝關(guān)節(jié)活動度增至0°～120°。4 周后開始全方位活動度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，在活動度和肌力完全恢復(fù)正常后恢復(fù)正常運動。

1.6 療效評價 包括手術(shù)前后PTA:軸位CT 測量股骨兩后髁連線與髕骨長軸間的夾角，小于10°為髕骨傾斜;LPFA:股骨內(nèi)外髁最高點連線與髕骨外側(cè)面切線延長線的夾角，開口向外為正值，正常(7.8 ±3.1)°。并對術(shù)前、麻醉下、術(shù)后髕骨內(nèi)移度進(jìn)行比較，采用IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)前及術(shù)后1年進(jìn)行功能評定。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，進(jìn)行配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間12～27個月，平均16個月。無關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓、髕骨脫位或半脫位、髕骨壞死等并發(fā)癥;術(shù)后3個膝關(guān)節(jié)積血，經(jīng)穿刺抽液加壓包扎后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個月所有膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，術(shù)后1年Lysholm 評 分，優(yōu)34膝，良18膝，可7膝，差3膝，優(yōu) 良 率 為83.9%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果見表1～3。

表1 術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)測量結(jié)果(，°)

表2 術(shù)前、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評定結(jié)果(，分)

表3 術(shù)前、麻醉后、術(shù)后1年髕骨內(nèi)移度(，cm)

3 討 論

3.1 ELPS 的發(fā)病機(jī)制 隨著現(xiàn)代人類生活的改善，壽命延長，對生活質(zhì)量的要求提高，因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎求治的患者逐年增加。正常情況下髕股關(guān)節(jié)面之間具有良好的對合關(guān)系，由于多種原因干擾了髕股關(guān)節(jié)的正常排列，使髕骨外側(cè)支持帶攣縮，髕骨運行軌跡不良，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面局部壓應(yīng)力分布不均，從而造成繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨的損害。Reider 等［3］通過尸檢的結(jié)果證明，外側(cè)結(jié)構(gòu)對髕骨的牽拉力要強(qiáng)于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(外脫位、傾斜的趨勢)，因此，外傷、制動、炎癥、神經(jīng)病變及軟組織失衡等因素都可強(qiáng)化這種趨勢，多種原因?qū)е峦鈧?cè)支持帶緊張性攣縮或廢用性萎縮，神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘改變，繼發(fā)髕骨的外側(cè)傾斜，軟骨損傷等炎性刺激又進(jìn)一步加重外側(cè)支持帶的攣縮，使病程循環(huán)加重。髕骨外側(cè)支持帶緊縮是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎損傷、修復(fù)代償?shù)慕Y(jié)局。事實上在各種膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病損中，至少在其終末期都能發(fā)現(xiàn)外側(cè)支持帶攣縮的征象。外側(cè)支持帶松解作為一種針對病因，同時治療疾病結(jié)果的有效方法，自20世紀(jì)70年代出現(xiàn)以來一直受到廣大學(xué)者的青睞［4］。

3.2 外側(cè)支持帶松解的治療 外側(cè)支持帶可分為深、淺兩層，淺層是較為次要的部分，深層包括橫韌帶、髕脛韌帶和髕股韌帶，是主要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中橫韌帶是限制髕骨內(nèi)移的主要結(jié)構(gòu)［5］。此外，股外側(cè)肌斜束提供動力性穩(wěn)定支持，對于膝關(guān)節(jié)屈曲時的髕骨內(nèi)移有明顯的限制作用。術(shù)中需要對上述結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分松解已經(jīng)被絕大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同［6］。我們在距髕骨外緣1 cm血管最少的區(qū)域，從近端向遠(yuǎn)端松解支持帶，近端沿股外側(cè)肌主束與斜束之間的脂肪平面切斷斜束，部分松解緊張的髕下脂肪墊以助于抬高髕骨外側(cè)緣，遠(yuǎn)端松解至脛骨結(jié)節(jié)水平。本組有3例術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，但也只是延長了恢復(fù)時間，并不影響最終療效。

松解方式有切開、關(guān)節(jié)鏡幫助下切開和關(guān)節(jié)鏡下閉合松解三種，各種術(shù)式均有著較好的療效報道。國外從20世紀(jì)70年代前后已經(jīng)開始采用外側(cè)手術(shù)切口廣泛松解，滿意率可達(dá)81%［4］;但是在關(guān)節(jié)鏡下閉合松解能動態(tài)、直視的觀察松解過程中髕股關(guān)系的改善程度，調(diào)整松解的部位及程度，操作精確、創(chuàng)傷小，并對軟骨損傷等病損進(jìn)行判斷和處理，有利于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的紊亂，因此已經(jīng)被廣大學(xué)者認(rèn)同。對于是否需要對滑膜進(jìn)行松解目前仍存在爭議，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)保護(hù)關(guān)節(jié)滑膜的完整，減少出血和黏連［7］。而張建兵等［6］主張切斷外側(cè)支持帶橫行的深層纖維和淺層的斜形纖維連同滑膜。作者認(rèn)為不論何種方式均應(yīng)盡量做到徹底松解，因為殘留的攣縮帶應(yīng)力集中是導(dǎo)致術(shù)后疼痛存在或加重的主要原因［1］，對攣縮嚴(yán)重者應(yīng)將關(guān)節(jié)滑膜層一并切開。在實踐中作者鏡下觀察到該類患者幾乎都有滑膜的攣縮緊張，因此在鏡下可進(jìn)行精確徹底的松解，避免殘留攣縮帶，同時在關(guān)節(jié)鏡下可安全的使用電凝設(shè)備，以降低關(guān)節(jié)內(nèi)積血的風(fēng)險并加速術(shù)后康復(fù)。

3.3 軟骨損傷 外側(cè)支持帶過度緊張和繼發(fā)的髕骨外側(cè)軟骨面負(fù)荷增加是導(dǎo)致疼痛的主要原因。關(guān)節(jié)鏡檢查可見髕骨軟骨面有不同程度的退變，內(nèi)側(cè)面多為失營養(yǎng)性退變，而外側(cè)面則為機(jī)械性磨損、剝脫或纖維化。實際上絕大多數(shù)髕股關(guān)節(jié)軟化首先是從其內(nèi)側(cè)面開始的。通過觀察發(fā)現(xiàn)，在絕大多數(shù)病例中不管外側(cè)面有無損傷或損傷程度輕重，內(nèi)側(cè)面軟骨始終保持發(fā)皰樣改變或纖維化，因此，作者認(rèn)為內(nèi)側(cè)面軟骨損傷出現(xiàn)早但是進(jìn)展較為緩慢，鏡下容易忽略;同時，還能發(fā)現(xiàn)髕骨、滑車的外側(cè)面由于異常磨損出現(xiàn)的鏡像損傷。松解術(shù)后恢復(fù)了髕骨內(nèi)、外側(cè)的應(yīng)力平衡，中止軟骨軟化的發(fā)展，為軟骨的自身修復(fù)創(chuàng)造了條件。Joseph 等［8］認(rèn)為，對于具有典型癥狀的髕股關(guān)節(jié)炎的患者，外側(cè)支持帶松解也是有價值的，它可以使病情緩解，推遲患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換的時間。若軟骨退變嚴(yán)重，甚至鏡下可見髕骨與滑車外側(cè)面因軟骨缺損而達(dá)到吻合狀態(tài)，由于繼發(fā)關(guān)節(jié)間隙狹窄，使外側(cè)支持帶的張力解除，疼痛更多的與關(guān)節(jié)有關(guān)，單純松解難以奏效，此時應(yīng)考慮聯(lián)合行內(nèi)側(cè)緊縮、遠(yuǎn)端重排或關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

3.4 臨床診斷與適應(yīng)證選擇 負(fù)重及伸屈膝關(guān)節(jié)致膝前外側(cè)疼痛是主要癥狀，常規(guī)檢查包括觀察步態(tài)，膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，下肢負(fù)重力線，評價髂脛束、腘繩肌、股四頭肌及外側(cè)支持帶的緊張度等。保守治療包括RICE 療法、非甾類抗炎藥、運動療法等，但是當(dāng)髕骨傾斜已出現(xiàn)內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)面病變時往往效果不再理想［1］。由于目前大多缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的保守治療，手術(shù)的選擇多依賴于查體及影像學(xué)診斷。我們在臨床中體會，Sage 征與髕骨傾斜試驗均具有較好的敏感度，但是特異性都不高，而陰性預(yù)測值卻較高。在本組研究中，Sage 征(小于1/2 象限、小于1 象限)在麻醉前后存在著顯著性差異，說明該項查體受到疼痛、肌肉緊張度等因素存在假性髕骨活動受限。CT 或MRI 能較客觀的提供關(guān)節(jié)軟骨、髕骨力線及髕股關(guān)系的信息，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)其他病損等，因此對診斷起著至關(guān)重要的作用。而鏡下最終確定時應(yīng)動態(tài)觀察髕股關(guān)系，并以屈膝45°髕股關(guān)節(jié)是否相吻合作為判斷髕股排列錯亂是否存在的依據(jù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證和熟練的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.5 術(shù)后康復(fù) 早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵之一，通過手術(shù)大多可以消除病因，改善髕股關(guān)節(jié)的不良對位，同時為后期的康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件。通過積極有效地康復(fù)訓(xùn)練可改善緊張的股四頭肌和外側(cè)支持帶的活動度、加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌和髖部外旋肌的肌力、腘繩肌拉伸以及關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎的控制，從而進(jìn)一步達(dá)到滿意的生理解剖要求和建立髕周力量平衡。其中股四頭肌的力量，尤其是內(nèi)側(cè)頭的肌力是手術(shù)成功的保證。作者主張依據(jù)術(shù)前功能狀況、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行階段性功能康復(fù)，術(shù)后通過加壓冷敷等措施進(jìn)一步減輕炎性反應(yīng)［9］。本手術(shù)能否獲得滿意的療效取決于做好術(shù)前評估、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、正確掌握手術(shù)操作要點及周密的術(shù)后康復(fù)計劃，四者缺一不可。

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