頸前路椎體次全切減壓納米羥基磷灰石/聚酰胺植骨融合內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病

邢志軍，趙景明，劉寶龍

(山東青島海慈醫(yī)療集團(tuán)骨傷科，山東 青島 266033)

脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是以頸椎椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，相鄰椎體后緣骨贅形成導(dǎo)致脊髓受壓和/或該節(jié)段的脊髓血供損害而導(dǎo)致的脊髓功能障礙［1］。頸前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)有兩個(gè)或以上節(jié)段病變的脊髓型頸椎病，可直視下較徹底地去除椎間盤、椎體后方骨贅及骨化肥厚的后縱韌帶，直接解除脊髓壓迫［2］。

山東青島海慈醫(yī)療集團(tuán)自2009年4月至2011年3月，采用頸椎前路椎體次全切減壓納米羥基磷灰石/聚酰胺(n-HA/P66)植骨融合鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療40例脊髓型頸椎病患者，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組脊髓型頸椎病患者40例，其中男24例，女16例;年齡37～75歲，平均50.5歲。病程3個(gè)月～9年，平均3年?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為頸部疼痛、酸脹不適，上肢及手指麻木無(wú)力、存在胸腹束帶感，步態(tài)不穩(wěn)、有踩棉花感，大小便障礙;主要體征為肢體存在不同程度感覺障礙、肌力減弱、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣陽(yáng)性、Babinski 征陽(yáng)性和Hoffmann 征陽(yáng)性。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行X 線、CT 掃描以及MRI 檢查，均符合脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。常規(guī)頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X 線片主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度減小或消失，椎間隙狹窄及椎體邊緣骨贅增生等非特異性征象;CT 掃描發(fā)現(xiàn)椎間盤突出以及頸椎骨贅形成;MRI 檢查示頸椎間盤變性向后突出及骨贅形成并壓迫脊髓(多為2個(gè)節(jié)段)。

1.3 材料 應(yīng)用椎體支撐體，由納米羥基磷灰石晶體和聚酰胺復(fù)合生物材料制備的新型納米仿生骨。該材料為中空?qǐng)A柱體，外徑11.13 mm，中空直徑5.7 mm，長(zhǎng)度18～35 mm，其側(cè)方有多個(gè)3 mm 壁孔和上下兩端1 mm×0.3 mm 溝槽。

1.4 治療方法與術(shù)后處理 患者取仰臥位，肩部墊軟枕，采用頸前氣管插管全麻。常規(guī)消毒鋪巾，保持頸部置于后伸15°～20°，行頸前右側(cè)斜切口或橫切口，切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，分離血管神經(jīng)、筋膜，充分暴露病變椎體以及椎間盤前方。C型臂X 線機(jī)定位，透視下定位需要減壓的椎體，在相鄰上下椎體的正中各擰入椎體螺釘1 枚，放置Caspar 椎體撐開器，切開前縱韌帶，切除臨近的椎間盤，再在相應(yīng)的椎體上縱行開槽減壓，開槽寬度為兩側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)緣偏外1～2 mm。切除后縱韌帶、上椎體后下緣、下椎體的后上緣和骨槽兩側(cè)椎體的骨贅，刮除相鄰椎體終板軟骨面。撐開器撐開至合適的高度以恢復(fù)生理前凸及椎間高度，測(cè)量骨槽長(zhǎng)度和寬度，選擇合適的n-HA/P66，中空部分填充切除的椎體所獲得的顆粒骨并嵌緊，植入開槽減壓區(qū)，探查穩(wěn)定后適度加壓，選擇適宜長(zhǎng)度的鋼板，采用專用器械按步驟內(nèi)固定。手術(shù)過(guò)程中均未累及脊髓，切口內(nèi)置橡皮引流管1 根，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)，應(yīng)用脫水劑、激素以及抗生素治療;佩戴頸圍3個(gè)月，指導(dǎo)患者功能鍛煉及床邊活動(dòng)，術(shù)后定期復(fù)查。

1.5 隨訪指標(biāo) 手術(shù)前、后脊髓神經(jīng)功能按JOA 評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)定。隨訪3個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月時(shí)，要求拍頸椎正、側(cè)位、動(dòng)力(過(guò)伸過(guò)屈)位X 線片。

判斷融合的標(biāo)準(zhǔn)為3個(gè)方面［4］:a)屈伸側(cè)位片上棘突間無(wú)運(yùn)動(dòng);b)植骨塊和椎體終板間有連續(xù)的骨小梁、骨橋形成。屈伸側(cè)位片上棘突間存在運(yùn)動(dòng)、植骨塊和椎體終板間有透亮帶、植骨塊和椎體終板間無(wú)連續(xù)的骨橋形成均視為假關(guān)節(jié)形成。治療后頸髓功能改善率計(jì)算公式:［(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(17-治療前評(píng)分)］×100%。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):四肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正?；蚪咏?，自我感覺無(wú)明顯異常，排便功能正常，可參加輕勞動(dòng)且生活可自理;良:四肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量明顯改善，自我感覺較好，偶爾肢體無(wú)力，易疲勞，生活可自理;可:運(yùn)動(dòng)功能受限制，手指無(wú)力，下肢常打軟腿跌倒，僅能借助手杖行動(dòng)，生活尚可自理;差:步態(tài)不穩(wěn)，雙手無(wú)力握物，不能作精細(xì)動(dòng)作，常需臥床［5］。

2 結(jié) 果

本組40例患者于術(shù)后6～8個(gè)月椎間植骨均達(dá)骨性融合，融合率為100%。隨訪3～12個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月JOA 改善率分別為50.09%、54.93%、62.72%、70.93%(見表1)。全部患者植骨未出現(xiàn)椎間高度的再丟失，頸椎生理曲度恢復(fù)良好，無(wú)植骨塊松動(dòng)移位、斷板、斷釘和滑脫現(xiàn)象發(fā)生。40例患者中，優(yōu)17例(42.5%)，良18例(45%)，可3例(7.5%)，差2例(5%)，總有效率為95%。

表1 患者手術(shù)前后JOA 評(píng)分及改善率

3 討 論

CSM 是由于椎間盤、椎體后緣及韌帶組織退變?cè)錾?，椎?jié)松動(dòng)與不穩(wěn)形成韌帶-椎間盤間隙及局部創(chuàng)傷性反應(yīng)，甚至出血，進(jìn)而激化、骨化或鈣化，最終形成骨刺，導(dǎo)致頸椎椎管容量減少，從而壓迫脊髓、血管，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。CSM 有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，一經(jīng)明確診斷，通過(guò)正規(guī)的保守治療半年無(wú)效者應(yīng)考慮行手術(shù)治療。頸椎椎體次全切減壓是目前治療雙節(jié)段以上頸椎病較為常見的方法，其減壓效果確實(shí)，自體骨是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。但取自體髂骨不僅需要進(jìn)行額外的手術(shù)操作，增加手術(shù)和住院時(shí)間，而且取骨手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)30%左右［7］。異體骨容易誘發(fā)宿主產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，融合率低，同時(shí)有可能導(dǎo)致交叉感染［8］。鈦網(wǎng)植入會(huì)導(dǎo)致頸椎椎體間高度的丟失和曲度的變化，術(shù)后可能出現(xiàn)下沉、塌陷等情況，而且其力學(xué)強(qiáng)度高，植入的松質(zhì)骨缺乏應(yīng)力刺激影響愈合［9］。

n-HA/P66 是羥基磷灰石納米化，并選擇與自然骨的膠原結(jié)構(gòu)類似的聚酰胺復(fù)合制成仿生的、生物活性骨材料［10］，其作為頸椎椎體支撐體具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性:抗壓、抗彎強(qiáng)度和彈性模量與人體皮質(zhì)骨類似，嵌入椎體起到環(huán)形支撐和界面穩(wěn)定的作用，可維持頸椎的早期穩(wěn)定、有效恢復(fù)并維持椎間高度和促進(jìn)植骨融合。n-HA/P66 表面四周有多個(gè)壁孔和溝槽。用椎體切除減壓時(shí)咬除的顆粒骨填充人工骨中空部分，即可以滿足植骨的需要而無(wú)需額外取骨;其內(nèi)腔填充的顆粒骨可通過(guò)周圍壁孔和上下腔孔與周壁椎體骨質(zhì)充分接觸而達(dá)到多方位的融合，提高植骨融合率。該材料亦有良好的成骨能力［10］?；颊咝g(shù)后3～6個(gè)月n-HA/P66 均與上下椎體植骨融合。

CSM 的手術(shù)指證［3］:a)經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查證實(shí)，急性進(jìn)行性頸脊髓受壓癥狀明顯;b)診斷明確，病程較長(zhǎng)，癥狀持續(xù)加重者;c)頸脊髓受壓癥狀雖為輕、中度，但經(jīng)1～2個(gè)療程保守治療無(wú)改善者。本組患者椎間植骨融合率為100%，無(wú)一例出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成。隨訪期間全部患者植骨未出現(xiàn)椎間高度的再丟失，頸椎生理曲度恢復(fù)良好，無(wú)植骨塊松動(dòng)移位、斷板、斷釘和滑脫現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，在滿足手術(shù)適應(yīng)證的前提下，頸前路椎體次全切除等減壓納米羥基磷灰石/聚酰胺(n-HA/P66)植骨融合內(nèi)固定治療CSM 具有穩(wěn)定性好、安全可靠、融合率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用［11］。

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