80歲以上高齡結直腸癌合并腸梗阻患者治療體會

曾永堅 曾永華

我國人口趨于老齡化、飲食結構改變及生活水平提高，現(xiàn)代食譜中纖維素減少，脂肪、蛋白質(zhì)增加，直接導致結直腸癌患病率增高。結直腸梗阻大多發(fā)生在老年人，特別是高齡患者，起病較緩慢，且往往合并慢性便秘，導致不易察覺，當完全梗阻是病情急轉(zhuǎn)直下，迅速惡化，較為兇險。

急性腸梗阻是急診手術的指證，其中85%的腸梗阻是由結直腸腫瘤引起的［1］，結直腸癌患者中約有15% ～20%的患者就診時的首發(fā)癥狀是腸梗阻［2］，約有78%的癌性梗阻發(fā)生在結腸脾曲以遠的位置［3］。

我院從2000年3月至2009年6月手術治療24例高齡(80歲以上)老年梗阻性腸癌患者，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集和整理我院在2000年3月至2009年6月期間診治的24例80歲以上梗阻性結直腸癌患者臨床資料。其性別年齡組成(表1)，首發(fā)癥狀分別(表2)，病程(表3)，主要合并癥和伴發(fā)癥(表4)，腫瘤部位分布(表5)如下所示:

表1 性別與年齡構成(例)

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 充分的術前準備是降低老年大腸癌手術風險的保證:①常規(guī)胃腸減壓，及時有效地使用抗生素，積極有效地糾正酸堿平衡、貧血及電解質(zhì)紊亂。②采用各種措施盡可能糾正心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、血液學等各項指標異常，提高患者手術耐受力。

表2 首發(fā)癥狀情況(例，%)

表3 病程分布(例，%)

表4 患者主要合并癥及伴發(fā)癥(例，%)

表5 腫瘤部位分布(例，%)

1.2.2 手術方法 患者均接受手術治療，根據(jù)患者疾病特點和自身情況選擇合適的術式:結腸癌患者共14例，對其中11例(45.83%)患者實施根治術，2例(8.33%)采用姑息切除術，1例應用減癥手術(4.16%);直腸癌患者共10例，其中實施Dixon術5例(19.64%)，應用Miles術者5例(8.92)，應用Hartmamn術2例(5.35%)，減癥手術2例(8.33%);此外，共有1例(4.16%)患者實施聯(lián)合臟器切除術。

表6 Ducks分期(例，%)

1.2.3 術后處理 術后嚴格監(jiān)護，及時處理各種異常癥狀。重點在于防止術后并發(fā)癥的發(fā)生及吻合口瘺，術后除給予強有力的抗生素外，可給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持。

2 結果

術后并發(fā)癥6例次(25%)，其中切口感染3(12.5%)例次，切口裂開2(8.33%)例次，肺部感染1(4%)例次。平均住院時間50 d。隨訪22例，隨訪率91.67%，術后1、3、5年生存率分別為45.83%、29.16% 和16.67%。

3 討論

長久以來，高齡一直被認為是手術的一個重要障礙，甚至被認為是手術的禁區(qū)。高齡結直腸癌患者具有如下臨床特點:① 癥狀隱匿，就診時常較晚。②術前合并癥及并存病多。③患者生理功能減退:主要器官功能及免疫力低下，加之疾病的關系，常伴有貧血、低蛋白血癥、不同程度的水電質(zhì)紊亂等，手術耐受性極差。

臨床實踐中，我們認為完善術前風險評估極為重要。因為高齡大腸癌梗阻患者術中、術后都有極大的風險，容易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如心肌梗死、心律失常、心力衰竭、腦血栓、腦出血、吻合口瘺、腸梗阻、深靜脈血栓、肺部感染等等，任何并發(fā)癥都會對患者生命造成威脅。術前全面檢查各個重要生命器官功能狀況，包括心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等;請各科專家會診，共同評估手術風險;注重醫(yī)患溝通，讓患者及家屬了解病情。

手術切除是目前梗阻性結腸癌首選的治療方法，手術以解除腸癌梗阻癥狀為主要目的，兼顧根治，術式求簡，縮短手術時間。對于急性梗阻性結腸癌有學者認為可先行放置自膨脹支架(SEMS)作為過渡治療手段，研究發(fā)現(xiàn)［4，5］使用SEMS手段可使急癥手術轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿诨蛳奁谑中g，顯著提高一期吻合成功率，降低造口率;另外，放置SEMS使醫(yī)生有充分的時間對腫瘤進行準確分期從而采取最佳的治療手段、進行術前細致的腸鏡檢查排除合并癥［6］。

手術治療原則:①一期治愈:適用于一般情況良好，無明顯遠處轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤能根治性切除，無明顯一期腸吻合不利因素的患者，行一期腫瘤切除吻合術。②二期治愈:適用于一般情況良好，原發(fā)腫瘤尚能根治，但存在一期吻合不利因素。③減輕腫瘤負荷:存在遠處轉(zhuǎn)移無法根治時，應力爭切除原發(fā)灶。④緩解癥狀:確無條件切除原發(fā)腫瘤者，應酌情行分流術或腸造口術。

對右半結腸癌伴梗阻患者行Ⅰ期切除吻合術已基本達成共識，然而對于左半結腸癌并梗阻的術式選擇仍有爭論，有學者主張對于左半結腸癌梗阻時間短、擴張不嚴重及不完全性梗阻者應力爭施行Ⅰ期切除術［7］。一期切除切除吻合是治療結腸癌合并梗阻較為理想的術式，Ⅰ期切除吻合術具有早切除腫瘤病灶、改善癥狀、減少患者痛苦、縮短住院時間、減少費用，而且遠期生存率較高的優(yōu)點［8］。但筆者認為應根據(jù)患者具體病情及上述原則確定手術方式，不可片面追求一期切除吻合術

總而言之，高齡并不是結直腸癌手術治療的手術治療的禁忌，雖然術前合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率高，只要加強圍手術期處理，可提高手術成功率、降低手術并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Pommergaard HC，Vilmann P，Jakobsen HL，et al.A clinical evaluation of endoscopically placed self expanding met allic stents in patients with acute large bowel obstruction.Scand J Surg，2009，98:143-7.

［2］Fan YB，Cheng YS，Chen NW e t al.Clinical application of selfexpanding met allic stent in the management of acute left sided colorectal malignant obstruction.World J Gastroenterol，2006，12:755-9.

［3］Kleespies A，F(xiàn)u¨essl KE，Seeliger H，et al.Determinants of morbidity and survival after elective non-curative resection of stage IV colon and rectal cancer.Int J Colorectal Dis，2009，24:1097-109.

［4］Repici A，Conio M，Caronna S et al.Early and late outcome of patients with obstructing colorectal cancer treated by stenting and elective surgery:a comparison with emergency surgery and patients operated without obstructive symptoms.Gastrointest Endosc，2004，59:AB275.

［5］Vitale MA，Villotti G，D'Alba L et al.Preoperative colonoscopy after self-expandable met allic stent placement in patients with acute neoplastic colon obstruction. Gastrointest Endosc， 2006，63:814-9.

［6］Brehant O，F(xiàn)uks D，Bartoli E et al.Elective(planned)colectomy in patients with colorectal obstruction aft er placement of a self-expanding metallic stent as a bridge to surgery:theResultsof a prospective study.Colorectal Dis 2009;11:178-83.

［7］郭朝猛，聶夢良.結腸癌致急性腸梗阻的術式選擇.腫瘤基礎與臨床，2009，22(5):421-422.

［8］黎捷.結腸癌并發(fā)腸梗阻25例手術治療的體會.廣西醫(yī)學，2012，33(12):1676-1677.