持續(xù)聲門下吸引在機械通氣患者中應(yīng)用的護理研究

石晶明 王小松

遼寧省鞍山市鞍鋼總醫(yī)院ICU，遼寧鞍山 114000

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）在ICU機械通氣患者中的發(fā)生率為16%～60%，是機械通氣治療過程中常見而嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生VAP，其病死率將顯著增加，同時也明顯增加了患者的治療費用[1]。合理有效的氣道護理可以減少VAP的發(fā)生，但傳統(tǒng)的氣道護理方法無法有效清除聲門下間隙的滯留物，滯留物沿氣管壁進入肺內(nèi)，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生率明顯增加。研究表明，持續(xù)聲門下吸引可減少聲門下間隙的滯留物流入氣道，從而減少VAP的發(fā)生[2]。本院ICU自2009年開始應(yīng)用可吸引氣管導(dǎo)管及氣管切開管持續(xù)對機械通氣患者進行聲門下吸引，收到良好的療效，有效減少了VAP的發(fā)生，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2011年3月，本院ICU行機械通氣治療患者共144例，其中，慢性阻塞性肺疾病急性加重34例，腦出血42例，腦梗死合并肺炎30例，多發(fā)傷22例，心肺復(fù)蘇術(shù)后10例，格林-巴利綜合征6例。所有入選病例機械通氣時間均＞48 h，以下情況將被排除入組：機械通氣前已經(jīng)有呼吸道感染并呼吸衰竭者；機械通氣后48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染者；入ICU前已插管者，以及口咽部、食道、氣管外傷或手術(shù)者。以上入選病例按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組72例，對照組72例，兩組患者一般資料及病情比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者均使用Drager呼吸機行機械通氣治療。均在氣管插管或氣管切開時使用聲門下吸引的氣管導(dǎo)管或氣管切開管，觀察組持續(xù)進行聲門下吸引，導(dǎo)管的氣囊壓力保持在20～35 cm H2O，測氣囊壓力1次/2 h，保證氣囊充盈；對照組則關(guān)閉持續(xù)聲門下吸引管，按需吸痰，吸痰后充分吸引口腔、鼻腔分泌物。

1.2.2 標本采集 采用集痰器法分別于插管后48 h及之后每天吸取下呼吸道痰液以及聲門下、氣囊上滯留物，同時收集咽拭子，將上述標本分別行細菌學檢查、細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，所有送檢標本均嚴格按照臨床檢驗操作規(guī)范進行檢驗操作。

1.3 臨床觀察指標

觀察患者機械通氣48 h后VAP發(fā)生率、下呼吸道滯留物的細菌學特點及藥物敏感結(jié)果。VAP臨床診斷標準如下[3]：機械通氣超過48 h；胸部X線片可見新出現(xiàn)的或進行性增大的肺部浸潤性陰影。同時具備下列條件之一者：（1）肺實變體征和（或）肺部濕啰音。（2）白細胞總數(shù)增高（＞10×109/L）。 （3）發(fā)熱。（4）呼吸道膿性分泌物。（5）滯留物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件包對實驗數(shù)據(jù)進行整理分析，率與構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機械通氣治療后VAP的發(fā)生情況比較

研究提示，經(jīng)機械通氣治療后觀察組VAP的發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率比較

2.2 兩組VAP患者下呼吸道滯留物細菌培養(yǎng)結(jié)果

痰液細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示大部分細菌為革蘭陰性細菌，其中以肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌以及大腸埃希菌為主；革蘭陽性細菌占少部分，主要以金黃色葡萄球菌為主，見表2。

表2 兩組患者下呼吸道滯留物細菌培養(yǎng)結(jié)果比較（n）

3 討論

3.1 持續(xù)聲門下吸引可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生

VAP是最常見和嚴重的院內(nèi)獲得性肺炎，病死率高達30%～50%[4]。生理情況下，正常的吞咽功能夠有效保證食物及分泌物無法進入下呼吸道從而預(yù)防肺炎的發(fā)生。但是在機械通氣時，氣管插管或者氣管切開管的應(yīng)用使上述功能部分喪失，從而嚴重影響患者的咳嗽能力，無法有效清除口咽部分泌物，口咽部分泌物沿氣管壁下流進入下呼吸道從而導(dǎo)致肺炎。人工氣道的建立對咽喉部的刺激可以引起惡心、嘔吐，進一步導(dǎo)致胃內(nèi)容物的返流，從而發(fā)生誤吸?？谘什看嬖诖罅考毦?，而胃內(nèi)容物中細菌以革蘭陰性桿菌和厭氧菌為主，口咽部分泌物及反流入口咽部的胃內(nèi)容物沿氣管套管氣囊與氣管壁的縫隙流入下呼吸道，即可引起VAP。文獻報道氣管導(dǎo)管氣囊上分泌物誤吸是導(dǎo)致VAP的主要因素之一[5]，含細菌的分泌物可以通過氣管導(dǎo)管與氣道的間隙進入肺部，造成VAP[6]。楊秀芬等[7]研究表明，氣囊上滯留物與下呼吸道分泌物病原菌一致率達到62.5%。本研究提示，下呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)的病原體主要以革蘭陰性桿菌為主，這充分表明VAP的發(fā)生與氣囊上滯留物沿氣管向下呼吸道的的遷徙密切相關(guān)，是VAP發(fā)生機制的重要原因之一。

采用聲門下吸引套管的氣管插管或氣管切開管可以有效減少VAP的發(fā)生。聲門下吸引套管的氣管導(dǎo)管在氣囊上方有一引流孔，通過該孔利用負壓吸引即可將氣囊上方的各種分泌物吸引出來，從而減少了氣囊上方的分泌物滯留，進一步減少了滯留物在氣囊壓力較低時沿氣管套管氣囊與氣管壁的縫隙進入下呼吸道的機會，從而有效減少肺部感染的發(fā)生。Lorente L等[8]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)聲門下吸引能有效減少早發(fā)性及晚發(fā)性VAP的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，應(yīng)用持續(xù)聲門下吸引的機械通氣患者VAP的發(fā)生率為31.9%，而未采用持續(xù)聲門下吸引的機械通氣患者VAP發(fā)生率為58.3%，兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義，表明應(yīng)用帶有聲門下吸引套管的氣管導(dǎo)管進行持續(xù)聲門下吸引可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.2 護理方法

3.2.1 持續(xù)聲門下吸引的護理方法 （1）在進行聲門下吸引前使用氣囊壓力表測壓，將氣囊壓力調(diào)整為20～25 mm Hg，此壓力可以有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，被稱為“最小封閉壓”。利用聽診器可以將氣囊壓力調(diào)整至最小封閉壓，具體操作方法如下：聽診器放在喉及氣管位置，邊聽診邊給氣囊充氣直到氣囊周圍完全不漏氣，然后慢慢從氣囊抽氣，每次抽0.25～0.50 mL，直到吸氣壓力到達峰值時出現(xiàn)少量漏氣為止，此時再注入0.25～0.50 mL氣體即為最小封閉壓。（2）進行聲門下吸引時負壓壓力不可過大，可將負壓吸引的壓力范圍調(diào)整至 13.3～20.0 kPa（100～150 mm Hg），如果負壓過大容易造成氣管黏膜的損傷。（3）進行負壓吸引時應(yīng)嚴密觀察患者的生命體征如心率、呼吸、血壓、SPO2的變化，注意觀察氣囊上滯留物的量、顏色和性狀，為臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考。

3.2.2 機械通氣的護理方法 （1）機械通氣時應(yīng)該根據(jù)患者具體情況適時吸痰，結(jié)合患者痰液的性狀、痰量多少、咳痰能力等情況決定吸痰時機，做到按需吸痰。恰當、有效地吸痰可以充分吸引痰液、改善患者的肺通氣功能，同時還可以有效減少對氣管黏膜的機械性刺激，減少損傷。每次吸痰應(yīng)該同時進行口腔內(nèi)分泌物的吸引，從而減少口咽部分泌物進入下呼吸道。（2）每次吸痰時應(yīng)注意調(diào)節(jié)負壓吸引值，在充分吸出氣管內(nèi)痰液的同時需注意減少負壓對氣管黏膜的損傷，減少機械通氣的并發(fā)癥。（3）在進行各種護理操作如翻身叩背、床頭抬高或斷開呼吸機管道時，應(yīng)注意防止管道內(nèi)冷凝水進入氣管插管或留置的霧化吸入器中，管道內(nèi)冷凝水進入氣道內(nèi)可以導(dǎo)致交叉感染。（4）機械通氣患者在持續(xù)鎮(zhèn)靜時，應(yīng)注意評估患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)，每天進行喚醒，以減少VAP的發(fā)生。

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