肝癌合并右心室和肺栓塞猝死1例

石學(xué)志 ，吳德清 ，于曉軍 ，呂俊耀 ，徐小虎

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，廣東 汕頭 515031；2.晉江市公安局技術(shù)科，福建 晉江 362200）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，52歲，肝炎病史多年，右上腹脹痛2周。甲胎蛋白＞1096μg/L。B超、CT示：肝癌合并下腔靜脈癌栓、右側(cè)胸水。擬行“剖腹探查+肝癌無水乙醇注射+肝動(dòng)脈置泵化療術(shù)+肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”，術(shù)前插胃管后，自感胸腹不適，去廁所大便時(shí)，突發(fā)呼吸困難，心率140次/min，血氧飽和度50%，之后心搏、呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

顏面、頸前、前胸彌漫暗紫色淤血，口唇、指甲發(fā)紺。心包腔灰黃色濃稠滲出液約30mL，涂片見大量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞；心外膜疏松淤血及散在出血，多量炎癥細(xì)胞浸潤，右心外膜及主動(dòng)脈根部外膜大片瘀斑；心肌顆粒性腫脹，右心室灰白色凝集物淤積、易剝離，肺動(dòng)脈瓣周圍纖維包裹大量癌細(xì)胞及壞死物質(zhì)（圖1）。肺切面淤血，各肺葉散在灰白色結(jié)節(jié)狀腫物，邊界清；下腔靜脈、門靜脈增粗，未見癌栓；肺血管多見腺癌細(xì)胞團(tuán)栓子（圖2A），單個(gè)最大直徑＞140μm，栓塞范圍超過肺血管床50%；部分支氣管不規(guī)則痙攣，紅細(xì)胞及漿液淤積，肺泡腔漿液滲出、漏出性出血，部分萎陷不張或充氣擴(kuò)大（圖2B）。肝右葉巨大灰黃色腫塊約20 cm×15 cm×7cm，呈浸潤性生長，中央?yún)^(qū)豆腐渣樣壞死、出血，周邊組織受壓萎縮、纖維包裹，外圍散在大小不一結(jié)節(jié)狀腫物，部分與膈肌粘連不易剝離（圖3A）；腫物區(qū)彌漫大小形態(tài)不一的異型細(xì)胞不規(guī)則浸潤性生長，呈條索狀、分支狀排列，多見瘤巨細(xì)胞、畸形核、核分裂，中央部顆粒狀壞死，符合低分化肝細(xì)胞腺癌（圖3B）；肝門管區(qū)彌漫纖維化、炎癥細(xì)胞浸潤，假小葉形成。蛛網(wǎng)膜灶狀出血、隱球菌感染。

圖1 右心室癌栓栓塞

圖2 肺癌栓栓塞

圖3 肝腫瘤組織

2 討 論

肺栓塞的發(fā)病率和死亡率均較高，發(fā)病率約60萬人/年，其中1/3死亡，多為心肺血管疾病并發(fā)血栓栓塞，僅6%為腫瘤并發(fā)癥[1]。有報(bào)道亞洲人肺腫瘤栓塞主要為肝癌栓子脫落所致，約占1.2%，但是，肝癌并發(fā)肺栓塞生前診斷率很低[2-3]。腫瘤栓塞發(fā)生率與大靜脈浸潤高度相關(guān)，肝癌很少合并血栓栓塞，易合并大靜脈浸潤和腫瘤栓塞[4]。國內(nèi)肺栓塞中腫瘤因素約占35%，明顯高于國外，居國內(nèi)死因第二位，多見于胰腺癌、胃腸道腫瘤、肺癌等腺癌，其中單純癌栓極少[5]。

本例因原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓、右心癌栓和肺動(dòng)脈癌栓而死亡。此類案件少見報(bào)道，多在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[6-7]。由于肺動(dòng)脈癌栓發(fā)病率低，臨床多診斷為肺炎、胸膜炎或心肌梗死，特別是在肺發(fā)生大癌栓栓塞前，常有微小癌栓栓塞，產(chǎn)生胸腹部不適等癥狀[8-10]。肺栓塞的后果取決于栓塞范圍和心肺功能狀況，栓塞超過肺血管床50%可引起血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，原有心肺等基礎(chǔ)疾病者栓塞范圍在30%以下也可致死[11-13]。

惡性腫瘤合并肺血栓栓塞的機(jī)制為：（1）腫瘤直接浸潤擠壓或破壞血管壁致血流淤滯和血管內(nèi)皮損傷；（2）副腫瘤綜合征引起的高凝狀態(tài)；（3）脫落入血的單個(gè)癌細(xì)胞或微小癌細(xì)胞團(tuán)，本身不一定引起肺栓塞，但可激活凝血形成較大血栓。然而，肝癌很少合并血栓栓塞而多發(fā)生癌栓栓塞，其可能的機(jī)制為：（1）肝功能不全致合成凝血因子明顯減少；（2）肝組織血竇豐富，癌細(xì)胞易于通過肝靜脈、下腔靜脈血行轉(zhuǎn)移，形成肺等肝外器官栓塞。

本例死者的心外膜、蛛網(wǎng)膜等多處出血應(yīng)與其凝血機(jī)制障礙有關(guān)。其在術(shù)前插胃管后，自感胸腹不適，大便時(shí)突發(fā)肺栓塞死亡，認(rèn)為是胃管操作、體位變動(dòng)和上廁所時(shí)腹壓較劇烈變化，促進(jìn)已浸潤下腔靜脈的肝癌癌栓脫落，而致右心和大面積肺栓塞，機(jī)械性阻塞、反射性血管痙攣和刺激前列腺素等收縮血管因子釋放，導(dǎo)致循環(huán)呼吸衰竭死亡[3，5-6，12]。 本例合并腦隱球菌感染，應(yīng)與肝癌引發(fā)營養(yǎng)不良和副腫瘤綜合征等因素致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。同時(shí)，機(jī)體感染亦可為肺栓塞危險(xiǎn)因素之一[7]。

因此，本例死者符合晚期原發(fā)巨塊型肝細(xì)胞癌，下腔靜脈浸潤、癌栓脫落致右心和大面積肺栓塞，引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭死亡，應(yīng)屬于根本死因和直接死因。其死前胃管操作、體位變動(dòng)和排便腹壓變化等活動(dòng)，可一定程度地誘導(dǎo)癌栓脫落和肺栓塞，應(yīng)屬于死亡誘因[14]。

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