交通事故精神傷殘程度重新鑒定51例分析

（紹興市第七人民醫(yī)院司法鑒定所，浙江 紹興 312000）

在傷殘鑒定實(shí)踐中，精神傷殘鑒定意見因重新鑒定而改變的較為多見。除精神癥狀是描述性表現(xiàn)、相對缺少實(shí)驗(yàn)室依據(jù)等精神科固有原因外，更有鑒定人個體差異和鑒定時(shí)間差異等原因?，F(xiàn)就本鑒定所受理的51例精神傷殘程度重新鑒定案件作如下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

紹興市第七人民醫(yī)院司法鑒定所2009年10月—2011年10月受理的道路交通事故傷殘程度重新鑒定案件，共51例。

1.2 方法

1.2.1 鑒定實(shí)施

重新鑒定前進(jìn)行腦部CT和腦電圖兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，由3位精神科醫(yī)生（其中2位副高以上職稱）按照作業(yè)指導(dǎo)書有關(guān)要求進(jìn)行閱卷、調(diào)查和臨床檢查（體格檢查和精神檢查），然后進(jìn)行精神病自陳量表、二項(xiàng)必選數(shù)字量表、成人韋氏智力量表和精神殘疾評定量表等量表測定。其中精神病自陳量表和二項(xiàng)必選數(shù)字量表作為被鑒定人是否有精神病偽裝和智力偽裝的參考依據(jù)，成人韋氏智力量表測定被鑒定人的智力水平，精神殘疾評定量表作為被鑒定人精神障礙嚴(yán)重程度的參考依據(jù)。依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002）[1]（以下簡稱《道標(biāo)》）評定被鑒定人的傷殘等級。鑒定結(jié)束后，對每例重新鑒定意見與初次鑒定意見的不一致原因進(jìn)行分析和歸納。

1.2.2 自制傷殘等級改變原因調(diào)查表

將傷殘等級改變原因分為鑒定人對精神障礙嚴(yán)重程度的理解差異、鑒定人自由裁量差異、鑒定人對某些精神癥狀的認(rèn)識差異和鑒定時(shí)間差異共4項(xiàng)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

紹興市第七人民醫(yī)院司法鑒定所2009年10月—2011年10月受理的道路交通事故傷殘程度鑒定322例，其中重新鑒定案件為51例，占15.8%。

51例重新鑒定案例的原始材料（住院病歷復(fù)印件）中均有腦器質(zhì)性受損的影像學(xué)描述，其中腦挫傷12例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)出血8例，硬腦膜下出血伴腦挫傷12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴硬腦膜下出血15例，彌漫性軸索損傷4例。18例接受開顱去骨瓣減壓術(shù)+血腫清除術(shù)治療，33例僅接受止血、抗感染、降顱壓、支持等一般保守治療。

本組被鑒定人中，男性17例，女性34例；年齡21～65 歲，平均（37.6±8.74）歲。 21～50 歲的青壯年 40 人，占78.43%；50歲以上的中老年11人，占21.57%。

7例由被鑒定人一方因不滿第一次鑒定意見提出重新鑒定申請，44例由人民法院根據(jù)肇事方提出的重新鑒定申請，依法指定本所進(jìn)行重新鑒定。51例重新鑒定案例，其初次鑒定均不在本鑒定所鑒定。

2.2 鑒定意見改變情況

51例重新鑒定的案例中，鑒定意見改變有30例，占58.82%，詳見表1。有2例等級提高的幅度比較大，從Ⅸ級分別提高到Ⅴ級、Ⅵ級，是因?yàn)橹匦妈b定時(shí)依然有嚴(yán)重的精神癥狀。其中1例為頻繁的強(qiáng)制性哭笑（鑒定時(shí)出現(xiàn)5次），每次發(fā)作時(shí)身不由己地將嘴巴張得很大，最后還導(dǎo)致習(xí)慣性下頜關(guān)節(jié)脫位；還有1例表現(xiàn)為頻繁地打呵欠，鑒定時(shí)鑒定人針刺其皮膚，仍照打不誤，精神處于無欲狀態(tài)。

表1 鑒定意見改變情況

2.3 鑒定意見改變原因

鑒定人評定時(shí)對精神障礙嚴(yán)重程度的理解差異8例，鑒定人自由裁量差異10例，鑒定人對某些精神癥狀的認(rèn)識差異2例，鑒定時(shí)間差異10例。

3 討 論

在法醫(yī)精神病鑒定實(shí)踐中鑒定意見不一致率高，這一情況極大地影響了法醫(yī)精神病鑒定的公信力。由上述資料可見，交通事故精神傷殘重新鑒定后出現(xiàn)的鑒定意見改變，其所占比例不低，說明目前精神傷殘程度鑒定尚存在諸多問題值得探討，要求司法鑒定人應(yīng)更嚴(yán)格地把握《道標(biāo)》，準(zhǔn)確、適時(shí)地進(jìn)行傷殘程度鑒定。

3.1 鑒定人對精神障礙嚴(yán)重程度的理解差異

《道標(biāo)》是道路交通事故傷殘程度鑒定的強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將精神障礙的嚴(yán)重程度分為極重度精神障礙、重度精神障礙、中度精神障礙和輕度精神障礙。但在精神科專業(yè)名稱中根本沒有極重度、重度、中度和輕度精神障礙的名稱。為了使《道標(biāo)》和精神科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相銜接，本鑒定所采用了精神殘疾鑒定方法評出“極重、重、中和輕度精神障礙”，而有的鑒定所則采用精神功能大體評定量表來評出“極重、重、中和輕度精神障礙”。兩者之間因?yàn)楸硎鰞?nèi)容的不同難免出現(xiàn)傷殘等級鑒定差異。

3.2 鑒定人自由裁量差異

有些鑒定人對《道標(biāo)》的某些文字理解頗感困惑，同樣是中度精神障礙，日常生活能力嚴(yán)重受限為Ⅳ級，明顯受限為Ⅴ級，部分受限為Ⅵ級，這個嚴(yán)重受限、明顯受限和部分受限具體如何界定，鑒定人很容易主觀判斷。有學(xué)者[2]肯定了在鑒定過程中鑒定人自由裁量權(quán)的客觀存在，但是在標(biāo)準(zhǔn)理解上的差異也就難免出現(xiàn)鑒定意見的不同。

3.3 鑒定人對某些精神癥狀的認(rèn)識差異

對精神癥狀的認(rèn)識差異，最容易發(fā)生在有表演、做作樣表現(xiàn)的患者身上。有的患者癥狀表現(xiàn)夸張、易變，在實(shí)際工作中常被鑒定人當(dāng)作偽裝或癔癥樣表現(xiàn)，而被評定為較低的傷殘等級。這樣做符合鑒定工作的一般規(guī)律，但也有例外情況。個別患者雖然表現(xiàn)類似癔癥，但實(shí)際上并非癔癥，癔癥樣表現(xiàn)背后可能存在真正的智能損害與精神癥狀。

有2個案例，被鑒定人表現(xiàn)為明顯的行為與認(rèn)知方面障礙、定向不完整、注意力不集中、健忘、一般常識掌握差、哭笑無常、不能進(jìn)行簡單的計(jì)算、智商測驗(yàn)不能配合完成，家人反映無法從事原來的工作，連生活自理能力也明顯降低。但同時(shí)又似乎具有表演、做作色彩，結(jié)果首次鑒定時(shí)被認(rèn)定為癔癥樣表現(xiàn)（剛?cè)麪柧C合征），甚至懷疑存在故意偽裝，定為“輕度精神障礙”，均被評定為Ⅸ級傷殘。后來這兩名傷者因精神癥狀明顯，先后入住精神科病房。重新鑒定時(shí)，鑒定人員查閱了被鑒定人的頭部CT片，發(fā)現(xiàn)存在大面積的腦部軟化灶和密度降低表現(xiàn)，確實(shí)存在腦挫裂傷。最后通過細(xì)致的精神檢查排除偽裝，確定其為器質(zhì)性癔癥樣綜合征，智能損害癥狀與精神病性癥狀是腦器質(zhì)性損害所致，結(jié)合其社會功能受損程度，分別被評定為Ⅴ級、Ⅵ級傷殘。

3.4 鑒定時(shí)間的差異

《道標(biāo)》3.2條規(guī)定，評定時(shí)間應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)。為了提高可操作性，浙江省司法廳印發(fā)《浙江省首屆法醫(yī)臨床鑒定業(yè)務(wù)研討會會議紀(jì)要》的通知（浙司辦[2008]6號），要求對因損傷造成神經(jīng)功能障礙、顱腦損傷后遺留智能損害等，一般應(yīng)在傷后6個月后鑒定。從理論上講，所謂“殘”，一般來說應(yīng)當(dāng)是不可逆的精神損傷，恢復(fù)的可能性不大。但是在實(shí)際鑒定中，很大一部分的“精神傷殘”，經(jīng)過較長時(shí)間的療養(yǎng)，病情會有一定程度的好轉(zhuǎn)，“殘疾”的程度會有所減輕。受害方和肇事方或許也掌握了這個規(guī)律，受害方往往一到6個月就立即鑒定，而肇事方要求重新鑒定時(shí)則盡量拖延重新鑒定的時(shí)間。初次鑒定和重新鑒定的時(shí)間相隔越長，鑒定意見不一致的可能性就越大。湯濤等[3]認(rèn)為輕度傷殘最佳鑒定時(shí)機(jī)以腦外傷后6個月為宜，中、重度傷殘以腦外傷后9個月為宜。而筆者認(rèn)為其操作性不是很強(qiáng)，因?yàn)檩p、中、重度傷殘是鑒定后的鑒定意見，作為委托方事先是不知道的。因此有關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合各方面的因素，規(guī)定一個相對合理的鑒定時(shí)機(jī)，以便于鑒定人把握。

[1]趙新才.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB 18667—2002）道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定宣貫材料[Z].成都：四川辭書出版社，2002.

[2]劉偉民.論法醫(yī)傷殘鑒定中的自由裁量[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2004，19（S0）：100.

[3]湯濤，張欽廷，蔡偉雄，等.腦外傷所致精神障礙傷殘鑒定時(shí)機(jī)[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（1）：27-32.