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    超聲引導下在新生兒不同部位留置PICC的應用效果研究

    2023-07-11 19:40:18殷婷婷楊婷趙陽石靜云
    甘肅科技縱橫 2023年2期
    關(guān)鍵詞:新生兒

    殷婷婷 楊婷 趙陽 石靜云

    摘要:目的:探討超聲引導下分別在新生兒上肢靜脈和下肢靜脈留置 PICC 的臨床效果差異。方法:選取我院收住630例住院患兒為研究對象,隨機分為上肢靜脈組和下肢靜脈組,記錄并分析兩組患兒的置管耗時、出血量及一次穿刺成功率等指標。結(jié)果:下肢靜脈組置管耗時為56.66±37.26,靜脈炎發(fā)生率5.5%、發(fā)熱發(fā)生率2.7%,明顯低于上肢靜脈組(65.43±41.61,12.2%,8.6%);下肢靜脈組一次穿刺成功率(77.8%)高于上肢靜脈組(60.58%),差異有統(tǒng)計學意義(t=2.771,χ2=8.564、9.786、21.72;P<0.05)。結(jié)論:超聲引導下經(jīng)下肢靜脈留置 PICC 一次性置管成功率較高、并發(fā)癥較少,建議新生兒留置 PICC 可優(yōu)先考慮經(jīng)下肢靜脈途徑,并將超聲技術(shù)應用于 PICC 置管操作及臨床使用過程中。

    關(guān)鍵詞:超聲技術(shù);新生兒;PICC;上肢靜脈;下肢靜脈

    中圖分類號:R473.6??????????????????????????? 文獻標志碼:A

    經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted cen- tral catheter,PICC)是指經(jīng)外周靜脈將導管置入中心靜脈技術(shù)[1]。因其可提供可靠的靜脈通路、留置時間長、避免頻繁穿刺、減少刺激性藥物對血管的損傷等優(yōu)點,減少反復穿刺造成的患兒損傷,現(xiàn)已普遍應用于新生兒病房。在上世紀70年代由美國新生兒研究學者提出 PICC 技術(shù),其能夠減少營養(yǎng)液或藥物對于患兒外周血管的刺激,并進一步減少穿刺次數(shù),能夠保護患兒的外周血管,進而減輕新生兒由于反復穿刺造成不適,對于穩(wěn)定極低體重患兒和幫助患兒康復具有重要意義,同時還能夠提高患者滿意度;另一方面對于新生兒來說其研究對象比較特殊,體重、胎齡不同,大多是根據(jù)患兒體表測量來預估長度開展常規(guī)盲穿。

    目前,對于新生兒 PICC 穿刺部位的選擇仍存在很大爭議。國內(nèi)相關(guān)研究指出,與上肢靜脈相比,在下肢靜脈留置 PICC 具有操作過程簡單、耗時少、穿刺成功率高、導管尖端異位率低等優(yōu)點,建議在新生兒留置靜脈導管時常規(guī)選擇下肢靜脈[2-3]。中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會循證專業(yè)委員會發(fā)布的《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導管操作及管理指南(2021)》中推薦優(yōu)先選擇經(jīng)下肢靜脈置管,在置管后使用超聲技術(shù)進行 PICC 尖端定位,可有效降低 PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[3-5]。通過 X 線片確認 PICC 尖端位置仍是臨床應用的主要定位方法,但存在 X 線暴露的危害。而對于 PICC 置管來說,尖端位置主要位于患兒上腔靜脈1/3位置,或者上腔靜脈和右心房交界位置,而常規(guī)盲穿之后,患兒常常需要重新進行導管位置調(diào)整,在置管后常需要反復行 X 線片,進而確保使導管尖端能夠位于合理區(qū)域,但這樣無疑增加了新生兒X 線暴露的風險。超聲技術(shù)因具有安全、便捷等優(yōu)勢,不僅可以避免 X 線暴露,還可以實時觀察 PICC 尖端位置,在 PICC 置管操作、尖端定位及臨床應用過程中應用越來越廣泛。有研究顯示,PICC 使用超聲定位的靈敏度為97%~100%,特異度為89.5%~100%[6-10]。本文通過比較超聲引導下經(jīng)新生兒上肢靜脈和下肢靜脈留置 PICC 及 PICC 臨床應用過程中的相關(guān)指標、并發(fā)癥發(fā)生率的差異,探討超聲引導下在新生兒不同部位留置 PICC 的臨床效果。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    本次研究選擇2018年4月~2021年4月本院收治需留置 PICC 的住院患兒630例為研究對象,男317例,女313例;年齡6 h ~28 d,平均(7.1±4.7)d 。體質(zhì)量1.8~5.0 kg,平均(2.6±0.8)kg 。足月兒267例、早產(chǎn)兒363例。隨機將患兒分為上肢靜脈組337例和下肢靜脈組293例。兩組患兒胎齡、置管時日齡、性別、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準后實施,并與患兒家屬簽署知情同意書。

    1.2選擇標準

    (1)納入標準:單胎、置管日齡1~28 d、可耐受 PICC 置管;患兒無先天性心臟病、胃腸道畸形等疾??;(2)排除標準:有血液系統(tǒng)、凝血障礙等嚴重疾病、PICC 置管前已有菌血癥或敗血癥。

    1.3儀器設(shè)備

    超聲引導采用美國 GE 公司最新研發(fā)的儀器 LOGIQ P9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭 L12-3,探頭頻率5~7.5 MHz。

    1.4操作方法

    本研究均由具有豐富 PICC 置管經(jīng)驗和熟練掌握超聲技術(shù)的高年資醫(yī)護人員完成操作。經(jīng)外周深靜脈穿刺包為美德康(medCOMP)1.9F穿刺包。具體操作方法如下?;純翰扇⊙雠P位,操作者穿戴無菌手套,常規(guī)消毒、鋪巾。采用美國 GE 公司最新研發(fā)的儀器 LOGIQ P9便攜式彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭 L12-3,探頭頻率5~7.5 MHz 。探頭預先進行無菌處理,將藕合劑均勻地涂抹到探頭上。操作者左手持探頭并與皮膚垂直,用超聲首先探查上肢靜脈、股靜脈及周圍組織結(jié)構(gòu)。右手持穿刺針與皮膚成30°~45°,上肢靜脈穿刺針尖指向頭部,下肢靜脈穿刺針尖指向臍部,邊進針邊回抽,抽到回血后停止進針。根據(jù)血液的顏色及壓力等判斷穿刺針是否進入上肢或下肢靜脈。在超聲實時引導下進行穿刺,當超聲顯示針尖進入靜脈腔、回血流暢后拔出針芯,隨后置入靜脈留置針外套管,連接針筒后可順利抽出暗紅色血液,提示穿刺成功。再經(jīng)留置針外套管置入引導鋼絲,退出外套管后擴皮,置管并固定。用超聲確認導管的位置及深度,最后固定導管。如圖1、圖2所示。

    1.5觀察指標

    分別記錄兩組患兒的置管耗時、出血量、一次穿刺成功率、PICC 留管時間、導管尖端異位率、患兒置管后出現(xiàn)靜脈炎、發(fā)熱、導管阻塞及導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。其中穿刺并發(fā)癥包括局部出血、血腫(誤穿動脈),損傷周圍神經(jīng),氣胸及血胸等。穿刺時間標準:消毒鋪巾后開始行超聲定位為始,至順利置入引導鋼絲為止;至順利置入引導鋼絲為止。如更換3次穿刺點或出現(xiàn)誤人動脈、血腫等情況視為穿刺失敗。

    1.6統(tǒng)計學方法

    采用軟件 SPSS 22.0版本進行統(tǒng)計學處理,穿刺時間經(jīng)統(tǒng)計學分析符合正態(tài)分布為計量資料,采用( ± s )表示,兩組間穿刺時間差異比較采用獨立 t 檢驗;穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等采用相對數(shù)表示,穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較,采用χ2檢驗,以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組患兒置管耗時、PICC留管時間、出血量、尖端異位率及一次性穿刺成功率的比較

    上肢靜脈組置管耗時長于下肢靜脈組;上肢靜脈組 PICC 留管時間更短,置管時出血更多、PICC 尖端異位率高于下肢靜脈組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。下肢靜脈組一次性穿刺成功率明顯高于上肢靜脈組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2所列。

    2.2兩組患兒出現(xiàn)PICC并發(fā)癥的比較

    上肢靜脈組靜脈炎、發(fā)熱的發(fā)生率明顯高于下肢靜脈組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而導管阻塞和導管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的發(fā)生率,無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3所列。

    2.3兩組患兒不同靜脈通路的特點比較

    新生兒 PICC 上肢靜脈置管一般選擇貴要靜脈、肘正中靜脈和腋靜脈,以右側(cè)置管較多;上肢各靜脈 PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。下肢靜脈以右側(cè)股靜脈置管較多,左、右股靜脈 PICC 并發(fā)癥的發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4所列。

    3討論

    眾所周知,新生兒血管細小、皮膚薄、皮下組織嬌嫩,采用傳統(tǒng)的外周靜脈輸液方法,不僅易發(fā)生液體滲漏,而且反復的穿刺增加患兒的痛苦,影響患兒的生理穩(wěn)定性。目前在臨床中 PICC 是靜脈補液的重要方式,PICC 使用材料為高級硅膠,具有良好生物相容性,能夠在人體中長期留置。PICC 置管成功關(guān)鍵是穿刺靜脈和部位選擇。在 PICC 置管過程中,胸片 X 線定位是其尖端定位臨床標準,采用胸片 X 線定位除具有一定輻射外,同時在導管異位之后該方法存在一定滯后性,會增加患兒的感染率和并發(fā)癥概率。學者提出了床邊實時超聲定位,該方法是一種無創(chuàng)、快速定位方法,可用于新生兒PICC 置管中。與盲穿相比,超聲實時引導,可清晰顯示靜脈的位置、走向,測出與皮膚距離,清晰顯示穿刺針位置和深度,能有效避開動脈、周圍神經(jīng)等臨近組織,并由于超聲引導的穿刺部位是靜脈正上方,進針突破感也明顯,穿刺成功率提高的同時大大減少了并發(fā)癥發(fā)生。超聲引導下經(jīng)外周置入中心靜脈導管技術(shù)因使 PICC 操作過程“可視化”,從而提高一次性置管成功率、縮短置管操作時間、降低PICC 并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

    本論述得到以下結(jié)論:(1)下肢靜脈組置管耗時、出血量及導管尖端異位率低于上肢靜脈組;一次性穿刺成功率明顯高于上肢靜脈組,下肢靜脈組 PICC 留管時間更長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);(2)下肢靜脈組靜脈炎發(fā)生率、發(fā)熱發(fā)生率及 PICC 并發(fā)癥的總發(fā)生率要明顯低于上肢靜脈組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);(3)本研究中兩組 PICC 留置均以右側(cè)較多,上肢靜脈組各靜脈途徑 PICC 并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),下肢靜脈組左、右股靜脈 PICC 并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    下肢靜脈組一次性穿刺成功率更高,PICC 導管異位率更低,且下肢靜脈組患兒置管耗時及出血量少,導管保留時間長。分析原因可能有以下幾方面:(1)新生兒上肢不易固定,靜脈暴露不充分,上肢靜脈內(nèi)徑較細,走行迂曲,個體差異較大,長度測量誤差也較大,故一次性穿刺成功率低;下肢靜脈血管粗直,暴露充分,穿刺成功率高,易于固定,方便操作。(2)下肢靜脈粗、直,送管相對通暢,置管過程中患兒無須體位變化。(3)下肢靜脈置管操作過程耗時少,導管留置時間更長,患兒的安全性及舒適性均優(yōu)于上肢靜脈。相比經(jīng)股靜脈置管,經(jīng)大隱靜脈行 PICC 的一次性置管成功率更高,堵管和感染發(fā)生率更低,可作為新生兒置管首選??晒┬律鷥?PICC 選擇的靜脈還有很多,下肢靜脈包括小隱靜脈、腘靜脈;上肢靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈及頸外靜脈等。具體在臨床診療過程中選擇不同靜脈留置 PICC 效果排序的相關(guān)報道鮮少。故在臨床工作中還需要根據(jù)實際情況充分權(quán)衡不同靜脈置管的利弊,從而做出最佳的臨床決策。

    新生兒病房中利用超聲指導新生兒 PICC 操作,置管前可以直觀地顯示新生兒血管的解剖結(jié)構(gòu),置管過程中實時引導、全程監(jiān)護,可提高一次性置管成功率,減少置管耗時、減少并發(fā)癥及導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生;同時為護理人員提供了一種安全有效的輸液途徑,做到“心中有數(shù)”,避免了醫(yī)療資源的浪費。新生兒病房中超聲引導下經(jīng)下肢靜脈置管操作過程簡單、安全、耗時少;穿刺成功率高、導管尖端異位發(fā)生率低;靜脈炎、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率低,建議在新生兒 PICC 中嘗試常規(guī)選擇下肢靜脈;另外,超聲技術(shù)可用于指導置管操作,在考慮導管尖端異位也可采用超聲實時定位,安全便捷。本研究數(shù)據(jù)真實可靠,為 PICC 操作時的位置選擇、臨床應用及日常護理操作提供依據(jù),為臨床上提升 PICC 操作質(zhì)量提供理論指導。

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