經(jīng)支氣管鏡介入治療氣管支氣管結(jié)核的近期臨床效果初步分析

崔嘉 徐建華 劉福升 陳立公

支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis, EBTB)是發(fā)生于氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病，均為繼發(fā)性，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核[1]。因早期支氣管無狹窄或狹窄程度小，臨床上常無癥狀或僅有輕度呼吸困難，因此很容易被漏診，治療不及時(shí)可導(dǎo)致支氣管部分或全部阻塞，如發(fā)生在氣管甚至有窒息危險(xiǎn)，故臨床越來越重視此病的診治。

我院自2011年開展支氣管鏡下介入治療以來，針對(duì)不同類型的氣管支氣管結(jié)核患者，所選擇的方法有冷凍、球囊擴(kuò)張術(shù)、氬等離子體凝固術(shù)及放置支架等，取得了很好的臨床療效。筆者對(duì)34例潰瘍壞死及肉芽增殖型氣管支氣管結(jié)核患者采用冷凍和(或)球囊擴(kuò)張的方法，對(duì)照分析近期臨床治療效果，報(bào)告如下。

材料和方法

一、一般資料

(一)患者選擇

收集2010年1月至2012年9月北京老年醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡檢查、痰涂片或痰培養(yǎng)、病理確診的潰瘍壞死型及肉芽增殖型初治(登記時(shí)尚未開始抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)患者或化療未滿1個(gè)月的新發(fā)患者)氣管支氣管結(jié)核患者67例。其中33例在2010年1月至2011年5月之間入院，為我院開展支氣管鏡介入治療之前的患者，34例在2011年6月至2012年9月之間入院，為我院開展支氣管鏡介入治療之后的患者。

(二)患者分組

根據(jù)患者是否進(jìn)行氣管鏡下介入治療分為治療組(34例)和對(duì)照組(33例)。治療組中男7例，女27例，男∶女為1∶3.9，年齡在19～76歲之間，平均年齡(39±18)歲，就診時(shí)病程7～360 d，平均(102±76)d，其中≥90 d者19例，占55.9%。對(duì)照組中男8例，女25例，男∶女為1∶3.1，年齡在19～83歲之間，平均年齡(47±23)歲，就診時(shí)病程4～330 d，平均(95±92)d，其中≥90 d者16例，占48.5%。

(三)臨床表現(xiàn)

咳嗽62例，咯痰43例，胸悶、氣喘32例，發(fā)熱15例，咯血7例，聲音嘶啞2例，胸痛1例。

(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

1.抗酸桿菌及組織學(xué)檢查：67例患者入院后行痰涂片查找抗酸桿菌、氣管分泌物涂片查找抗酸桿菌和(或)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查陽性：治療組29例(85.3%，29/34)，對(duì)照組26例(78.8%，26/33)。

2.紅細(xì)胞沉降率：治療組(2～135)mm/1 h，平均(33.8±24.7)mm/1 h，對(duì)照組(2～131) mm/1 h，平均(37.8±29.0)mm/1 h，其中正常者(男≤15 mm/1 h，女≤20 mm/1 h)治療組8例，對(duì)照組7例。

3.血清抗結(jié)核抗體陽性：治療組20例(58.8%，20/34)，對(duì)照組18例 (54.5%，18/33)。

(五)胸部影像學(xué)表現(xiàn)

67例患者中X線胸片或胸部CT表現(xiàn)：(1)局限=1個(gè)肺野內(nèi)的浸潤、增殖病灶治療組5例，對(duì)照組8例；(2)≥2個(gè)肺野的浸潤、增殖病灶治療組16例(含空洞3例)，對(duì)照組20例(含空洞5例)；(3)表現(xiàn)為肺不張或膨脹不全治療組6例，對(duì)照組3例；(4)其他：肺部孤立性塊影治療組2例；支氣管播散治療組5例，對(duì)照組2例；支氣管狹窄治療組4例，對(duì)照組4例；胸腔積液治療組2例，對(duì)照組4例。

(六)支氣管鏡檢查

病變類型為潰瘍壞死型及肉芽增殖型，治療組氣管鏡下病變累及部位為：氣管7例，隆突3例，右主支氣管5例，左主支氣管12例，右上葉支氣管3例，右中葉支氣管2例，右中間段支氣管3例，右下葉支氣管4例，左上葉支氣管3例，左下葉支氣管1例。對(duì)照組氣管鏡下病變累及部位為：氣管4例，隆突2例，右主支氣管6例，左主支氣管6例，右上葉支氣管6例，右中葉支氣管4例，右中間段支氣管4例，右下葉支氣管4例，左上葉支氣管7例，左下葉支氣管4例。治療組管腔狹窄≥2/3的例數(shù)為17例(50.0%)，在1/3～2/3之間的13例(38.2%)，<1/3的4例(11.8%)；對(duì)照組管腔狹窄≥2/3的例數(shù)為14例(42.4%)，在1/3～2/3之間的12例(36.4%)，<1/3的7例(21.2%)。

(七)治療組與對(duì)照組的可比性

兩組在年齡(t=1.463，P=0.149)、性別構(gòu)成比(χ2=0.129，P=0.720)、痰菌陽性率(χ2=0.482，P=0.487)、血紅細(xì)胞沉降率(t=0.597，P=0.553)、血清結(jié)核抗體陽性率(χ2=0.362，P=0.548)及氣管狹窄程度上(χ2=1.134，P=0.567)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、方法

(一)常規(guī)化療

所有初治患者確診后給予3HRZE/9HRE[1]四聯(lián)抗結(jié)核方案進(jìn)行全身化療；同時(shí)給予霧化吸入治療(異煙肼注射液0.1 g)，2次/d，每次15 min。

(二)介入治療設(shè)備及方法

1.設(shè)備：采用Olympus公司BF-1T260型可彎曲支氣管鏡，北京庫蘭公司K320冷凍治療機(jī)，冷源為二氧化碳，高壓球囊導(dǎo)管、導(dǎo)絲、耐高壓注射器。

2.方法：(1)冷凍治療：常規(guī)行局部麻醉，將氣管鏡插入病變部位氣管、支氣管，將冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入，探頭金屬末端應(yīng)離支氣管鏡遠(yuǎn)端15 mm，傳統(tǒng)的冷凍方法是凍融，將探頭直接插入病變組織或抵住病變組織，深度應(yīng)達(dá)2～3 mm，腳踏冷凍開關(guān)，時(shí)間約60 s，探頭末端在4 mm范圍內(nèi)形成一個(gè)冰球，松開冷凍開關(guān)開始解凍，約60 s完成1次冷凍、解凍循環(huán)，每個(gè)冷凍部位重復(fù)3～5次，然后在其周邊5～6 mm處繼續(xù)下一部位冷凍，以使2個(gè)冷凍部位互相重疊，達(dá)到病灶完全冷凍，間隔2周后氣管鏡下清理冷凍壞死的病變組織，必要時(shí)再行冷凍治療。另一種冷凍的方法是凍切，將探針直接插入病變組織內(nèi)部，深度依病變大小而定，冷凍5～30 s后，拔出探針的同時(shí)可直接摘除粘在探針上的病變組織，也可用于治療肉芽增殖型氣管結(jié)核。治療過程中如組織出現(xiàn)滲血不能自行緩解時(shí)，可局部使用少量腎上腺素。(2)球囊擴(kuò)張術(shù)：在冷凍治療結(jié)束后采用此方法進(jìn)一步治療中心氣道狹窄，行此操作之前先對(duì)病變支氣管行造影檢查，判斷狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端情況，選擇合適的球囊直徑，一般在全麻或局麻下實(shí)施，通過工作管道引入球囊導(dǎo)管，根據(jù)狹窄段氣道的長(zhǎng)度，將球囊插入狹窄段氣道，保證球囊覆蓋了所有病變氣道，如果支氣管鏡工作管道細(xì)，就需要先通過工作管道引入導(dǎo)絲，退出支氣管鏡，然后通過導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管，再插入支氣管鏡，在支氣管鏡直視下定位球囊于病變氣道。后將球囊導(dǎo)管接高壓注射器，通過充放氣裝置注射生理鹽水，達(dá)到相應(yīng)壓力后，維持壓力約30～180 s，然后再減壓，觀察擴(kuò)張效果和有無明顯出血及管壁撕裂，間隔1 min后可再次選擇合適直徑球囊進(jìn)行擴(kuò)張，根據(jù)情況一般需要反復(fù)擴(kuò)張3～5次。

三、療效判定[2]

(一)痰菌陰轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》指定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，痰細(xì)菌學(xué)以連續(xù)2個(gè)月痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)且不再復(fù)陽作為陰轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

(二)影像顯示病變吸收情況

病變范圍以所有病灶相加后占有的肺野計(jì)算：(1)顯效：氣管支氣管狹窄、肺不張消失，肺部病變范圍吸收≥1/2；(2)有效：肺部病變有吸收但<1/2；(3)無效：肺部病變無明顯變化或病灶擴(kuò)大或播散。

(三)氣管鏡下結(jié)核病灶變化

1.顯效：黏膜潰瘍、糜爛、白苔、增殖型病變或肉芽腫等完全吸收或吸收≥2/3，黏膜光滑，管腔通暢。

2.有效：鏡下病變明顯吸收好轉(zhuǎn)但<2/3，管腔狹窄減輕但<2/3，但尚通暢。

3.無效：鏡下支氣管病變無改善甚至惡化，管腔仍明顯狹窄、閉塞?？傆行?顯效率+有效率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.冷凍治療次數(shù)：治療組34例患者共接受冷凍治療123次，其中1次治療5例，2次治療4例，3次治療10例，4次治療5例，5次治療3例，6次治療6例，9次治療1例，平均為(4±2)次/例。治療組有15例患者冷凍后接受球囊擴(kuò)張術(shù)共44次，其中1次3例，2次3例，3次4例，4次2例，5次3例，平均(3±1)次/例。

2.痰菌陰轉(zhuǎn)率：治療前治療組痰菌陽性患者29例，對(duì)照組痰菌陽性患者26例。治療6個(gè)月后治療組和對(duì)照組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為89.7%(26/29)和65.4%(17/26)，兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.734，P=0.030)。

圖1 冷凍治療前左上葉支氣管開口可見干酪壞死組織

3.治療有效率比較：影像顯示治療組顯效例數(shù)為12例，有效例數(shù)為17例，病灶吸收總有效率為85.3%(29/34)；對(duì)照組顯效例數(shù)為8例，有效例數(shù)為11例，病灶吸收總有效率為57.6%(19/33)；兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.333，P=0.012)。支氣管鏡下治療組顯效例數(shù)為11例，有效例數(shù)為14例，治療有效者鏡下表現(xiàn)為潰瘍壞死或增生肉芽組織完全清除或體積縮小，阻塞的支氣管管腔較治療前通暢(圖1，2)，病灶吸收總有效率為73.5%(25/34)；對(duì)照組顯效例數(shù)為7例，有效例數(shù)為9例，病灶吸收總有效率為 48.5%(16/33)；兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.423，P=0.035)。

圖2 冷凍治療1.5個(gè)月后左上葉支氣管開口干酪壞死組織完全清除

4.單純冷凍與冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療的比較：治療組中單純冷凍治療的鏡下有效率是57.9%(11/19)，冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療的鏡下有效率是93.3%(14/15)，單純冷凍組與冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張組鏡下治療有效率采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較(P=0.047)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.不良反應(yīng)：治療組在治療中有8例局部少量出血，給予氣管鏡下局部注射腎上腺素止血后效果滿意，2例術(shù)后感到呼吸困難，給予對(duì)癥處理后緩解。對(duì)于治療后仍嚴(yán)重狹窄的治療無效患者，筆者聯(lián)合高頻電刀、氬氣刀及放置支架等方法，狹窄均有不同程度改善，術(shù)后未發(fā)生大出血、繼發(fā)感染、結(jié)核病灶播散及窒息等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

討 論

支氣管結(jié)核早期支氣管黏膜充血、水腫、分泌物增多，黏膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)；繼之發(fā)生干酪壞死，形成結(jié)核性潰瘍，底部肉芽組織增生，表面覆蓋灰白色的干酪壞死物；肉芽組織向管腔內(nèi)生長(zhǎng)、瘢痕形成，造成不可逆的管腔狹窄甚至閉塞。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘為主，病程較長(zhǎng)，好發(fā)于主支氣管及上葉支氣管，在總氣管亦不少見，青年女性為好發(fā)人群，這與國內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-6]。

活動(dòng)性肺結(jié)核中有10%～60%伴有支氣管結(jié)核[7]，上述67例支氣管結(jié)核患者均合并肺結(jié)核，且82.1%(55/67)的患者痰菌陽性、77.6%(52/67)的患者血紅細(xì)胞沉降率加快、56.7%(38/67)的患者血清結(jié)核抗體陽性。但因支氣管結(jié)核影像學(xué)不易被發(fā)現(xiàn)，患者早期易被誤診為支氣管炎、哮喘而耽誤治療，支氣管鏡檢查的診斷率遠(yuǎn)高于影像學(xué)，可獲得確診，它是敏感度、特異度最高的檢查方法[8]。

從以上資料顯示，全身抗結(jié)核聯(lián)合霧化異煙肼治療支氣管結(jié)核鏡下有效率為48.5%(16/33)，而51.5%(17/33)的患者仍遺留有不同程度的氣道狹窄，因此選擇合適的治療方法及時(shí)機(jī)尤為重要。支氣管結(jié)核根據(jù)支氣管鏡所見分為5型2類[9]，Ⅰ型：炎癥浸潤型，Ⅱ型：潰瘍壞死型，Ⅲ型：肉芽增殖型，Ⅳ型：瘢痕狹窄型，Ⅴ型：管壁軟化型，2類即活動(dòng)性支氣管結(jié)核(包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型)和非活動(dòng)性支氣管結(jié)核(包括Ⅳ型和Ⅴ型)。潰瘍壞死型和肉芽增殖型支氣管結(jié)核為支氣管結(jié)核的急性進(jìn)展期，也是可逆期，這一時(shí)期病變嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致支氣管閉塞甚至塌陷。

冷凍治療是一種通過破壞病變組織而產(chǎn)生治療效果的方法，它的機(jī)制包括：(1)即時(shí)效應(yīng)：物理凍結(jié)導(dǎo)致的組織破壞；(2)延時(shí)效應(yīng)：凍結(jié)導(dǎo)致的微血管血栓形成、再灌注損傷；(3)免疫效應(yīng)：冷凍可刺激機(jī)體免疫力、誘導(dǎo)凋亡[10]。冷凍利用能達(dá)低溫(-70 ℃)的液態(tài)二氧化碳作為冷凍劑，將冷凍探頭放置在病變組織冷凍，可以使病變組織內(nèi)水分結(jié)晶成冰，破壞細(xì)胞蛋白和酶系統(tǒng)，形成微血栓，使細(xì)胞停止分裂。支氣管結(jié)核由于肉芽等病變組織含水分較多，因此對(duì)冷凍治療比較敏感。冷凍可以有效地清除過度增生的肉芽組織，而對(duì)含水量少的氣管軟骨組織影響較小，且能夠避免激光、高頻電刀、氬氣刀等治療損傷大、刺激肉芽組織進(jìn)一步增生導(dǎo)致氣道再狹窄的缺點(diǎn)，尤其適用于肉芽組織增生期，且可避免結(jié)核分枝桿菌在管腔內(nèi)播散。而潰瘍表面一般均有干酪壞死組織覆蓋，冷凍治療可將病變組織徹底清除，還可引起局部炎癥反應(yīng)，大量白細(xì)胞浸潤，增強(qiáng)免疫作用[11]；因此在潰瘍壞死及肉芽增殖型支氣管結(jié)核治療中療效顯著，具有安全性高，遠(yuǎn)期效果好，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[12-15]。

然而進(jìn)入瘢痕狹窄期后單純冷凍治療往往效果不佳，球囊擴(kuò)張術(shù)具有療效確切、操作簡(jiǎn)單、安全及設(shè)備價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，能夠即刻解決患者的呼吸困難、氣促癥狀。筆者在冷凍治療病變穩(wěn)定后行球囊擴(kuò)張治療，可以降低治療后的狹窄率[6]，且此方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及療程短等優(yōu)勢(shì)，易被患者接受。已有王洪武等[16]提出冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療支氣管結(jié)核，可能對(duì)預(yù)防再狹窄有一定的作用。劉偉等[2]進(jìn)行了低溫冷凍術(shù)聯(lián)合高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核63例，總有效率為90.48%，本研究得到的結(jié)果與此結(jié)論基本一致。因此，冷凍聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療潰瘍壞死型及肉芽增殖型氣管支氣管結(jié)核可以提高療效，值得臨床推廣，下一步筆者將對(duì)現(xiàn)有患者繼續(xù)隨訪，觀察其遠(yuǎn)期療效。

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