中國(guó)四個(gè)項(xiàng)目地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者篩查率、檢出率與發(fā)現(xiàn)及時(shí)性的比較

呂承菲 孫強(qiáng) 王黎霞 陳明亭 李仁忠 阮云洲 趙津 陳誠(chéng) 蘇偉

耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)是由至少對(duì)利福平和異煙肼同時(shí)耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染引起的疾病[1]。2008年全世界范圍內(nèi)估計(jì)有440 000例耐多藥肺結(jié)核患者，但是WHO接到的病例報(bào)告只占其中的7%[2]。根據(jù)2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果估計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者約為12萬(wàn)例[3]。耐多藥肺結(jié)核在我國(guó)已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重影響我國(guó)的結(jié)核病控制策略。

理想狀態(tài)下，應(yīng)該對(duì)所有肺結(jié)核患者進(jìn)行耐藥檢測(cè)，以提高對(duì)耐多藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)，減少獲得性耐藥的產(chǎn)生。WHO推薦在資源有限的情況下，使用快速診斷技術(shù)對(duì)耐多藥肺結(jié)核高危人群進(jìn)行耐藥篩查，使耐多藥肺結(jié)核患者盡快得到合理治療[4]。

我國(guó)長(zhǎng)期使用傳統(tǒng)藥敏方法對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷，患者在等待藥敏結(jié)果期間丟失、死亡的較多[5]，并且一直以來(lái)缺乏積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者的機(jī)制。針對(duì)這種情況，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心與比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)合作項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱(chēng)“中蓋項(xiàng)目”)，在全國(guó)4個(gè)市(區(qū))開(kāi)展了綜合干預(yù)項(xiàng)目，該項(xiàng)目目的之一就是提高耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)。醫(yī)院和疾病預(yù)防控制系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)防”)合作模式下，項(xiàng)目實(shí)施期間定點(diǎn)醫(yī)院以及縣級(jí)結(jié)核病防治(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的所有涂陽(yáng)肺結(jié)核患者均送痰至定點(diǎn)醫(yī)院采用基因芯片技術(shù)進(jìn)行耐多藥肺結(jié)核快速診斷。項(xiàng)目幫助定點(diǎn)醫(yī)院改造實(shí)驗(yàn)室，并提供相關(guān)設(shè)備和培訓(xùn)，提高實(shí)驗(yàn)的診斷能力；同時(shí)項(xiàng)目為定點(diǎn)醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)工作人員提供一定程度的激勵(lì)，提高工作人員的積極性。

本研究通過(guò)分析項(xiàng)目實(shí)施1年期間耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查、患者檢出及患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性，分析評(píng)價(jià)醫(yī)防合作模式下耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)情況，為完善耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略提供建議。

資料和方法

一、資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制中心與比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治項(xiàng)目醫(yī)院與疾控系統(tǒng)合作管理耐多藥肺結(jié)核模式研究子項(xiàng)目中期評(píng)估”(簡(jiǎn)稱(chēng)“中蓋項(xiàng)目”)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究。該項(xiàng)目根據(jù)各省(直轄市、自治區(qū))耐多藥肺結(jié)核基線調(diào)查數(shù)據(jù)，以及結(jié)核病控制工作水平、地理分布和社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等將江蘇省連云港市、河南省開(kāi)封市、重慶市永川區(qū)和內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市作為項(xiàng)目地區(qū)，分別在2011年1月1日、2011年3月1日、2011年4月1日和2011年5月9日開(kāi)始實(shí)施，本項(xiàng)目耐多藥肺結(jié)核的納入期為1年。

二、研究對(duì)象

本研究中耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)是指在醫(yī)防合作模式下，在涂陽(yáng)肺結(jié)核患者群體中使用快速診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者的過(guò)程。

本研究的研究對(duì)象為項(xiàng)目實(shí)施1年期間耐多藥肺結(jié)核可疑者。本項(xiàng)目中，耐多藥肺結(jié)核可疑者為：當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院及縣級(jí)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)(結(jié)防所)發(fā)現(xiàn)的痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，包括新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、復(fù)治失敗和其他(除上述5項(xiàng)以外的患者)6類(lèi)。項(xiàng)目實(shí)施1年期間共篩查耐多藥肺結(jié)核可疑者2365例(登記涂陽(yáng)肺結(jié)核患者2816例)，開(kāi)封市774例、連云港市761例、重慶市永川區(qū)700例、呼和浩特市581例；有完整發(fā)現(xiàn)信息者2307例，其中結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源的耐多藥肺結(jié)核可疑者1608例，定點(diǎn)醫(yī)院來(lái)源的耐多藥肺結(jié)核可疑者699例。在分析耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性時(shí)只分析結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源的患者。

三、資料收集與分析

由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心提供項(xiàng)目實(shí)施1年期間耐多藥肺結(jié)核可疑者送痰檢和診斷的常規(guī)記錄，調(diào)查組對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯校對(duì)并在Excel中保存整理，用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查和患者檢出主要使用“率”來(lái)描述。耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性使用中位數(shù)描述，采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)，顯著性水平定為α=0.05。

同時(shí)調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室人員、地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了關(guān)鍵人物訪談，訪談錄音整理成Word文件，進(jìn)行主題分析，將分析結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)。

四、指標(biāo)定義

本研究將從耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查、檢出和發(fā)現(xiàn)及時(shí)性等3個(gè)部分來(lái)分析耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)，各部分使用的指標(biāo)如下。

(一) 涂陽(yáng)肺結(jié)核患者篩查率

為項(xiàng)目實(shí)施1年期間接受快速耐藥檢測(cè)的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者占所有登記涂陽(yáng)肺結(jié)核患者例數(shù)的比率。

(二) 耐多藥肺結(jié)核患者檢出率

為通過(guò)快速耐藥檢測(cè)診斷為耐多藥肺結(jié)核的患者占所有接受快速耐藥檢測(cè)的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者例數(shù)的比率。本項(xiàng)目實(shí)施時(shí)經(jīng)過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的專(zhuān)家討論認(rèn)可，本次耐多藥肺結(jié)核患者包括單耐利福平的肺結(jié)核患者，因此，如無(wú)特殊說(shuō)明，本研究中提到的耐多藥肺結(jié)核患者也包括單耐利福平的肺結(jié)核患者。

(三) 耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性

項(xiàng)目中將快速耐藥檢測(cè)篩查出的耐多藥肺結(jié)核患者分為2個(gè)來(lái)源：結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院來(lái)源的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)不涉及醫(yī)防合作，因此本研究只評(píng)價(jià)結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性。

耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性用發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔來(lái)衡量。結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔為痰涂片陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告日期至縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)接收到快速診斷結(jié)果日期的間隔。結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)主要包括3個(gè)階段：涂陽(yáng)結(jié)果報(bào)告至痰標(biāo)本運(yùn)送至定點(diǎn)醫(yī)院；定點(diǎn)醫(yī)院接受痰標(biāo)本至快速診斷結(jié)果報(bào)告；快速診斷結(jié)果報(bào)告至縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)接到患者快速診斷結(jié)果的通知。因此，發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔可以分為以下幾個(gè)時(shí)間段：(1)送痰時(shí)間間隔：為涂陽(yáng)結(jié)果報(bào)告日期至定點(diǎn)醫(yī)院接收痰標(biāo)本日期的間隔。按照項(xiàng)目規(guī)定，痰標(biāo)本應(yīng)當(dāng)于3 d內(nèi)從縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)運(yùn)送至地市定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展快速診斷；(2)快速診斷時(shí)間間隔：為定點(diǎn)醫(yī)院接收痰標(biāo)本的日期至快速診斷結(jié)果報(bào)告日期之間的間隔。這個(gè)時(shí)間間隔包括等待做快速診斷試驗(yàn)的時(shí)間和做快速診斷試驗(yàn)需要的時(shí)間；(3)結(jié)果反饋時(shí)間間隔：為實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告日期至縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)接到患者快速診斷結(jié)果日期之間的間隔。項(xiàng)目規(guī)定：在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)告后24 h內(nèi)，地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院以電話方式通過(guò)地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)通知縣區(qū)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)督促患者3 d 內(nèi)到地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院。

結(jié) 果

一、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者篩查

按照項(xiàng)目要求，所有涂陽(yáng)肺結(jié)核患者均應(yīng)接受篩查。結(jié)果顯示，項(xiàng)目實(shí)施1年期間，4個(gè)項(xiàng)目地區(qū)登記涂陽(yáng)肺結(jié)核患者共2816例，接受快速耐藥篩查的患者2365例，總體篩查率達(dá)到83.98%。開(kāi)封市、連云港市和重慶市永川區(qū)三地篩查率相差不大，均在90%以上；呼和浩特市的篩查率明顯低于其他地區(qū)，為52.50%(表 1)。

表1 4個(gè)項(xiàng)目地區(qū)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者篩查情況

二、耐多藥肺結(jié)核患者檢出情況

項(xiàng)目市(區(qū))使用快速耐藥診斷的手段共檢出耐藥肺結(jié)核患者243例，總體檢出率為10.27%(243/2365)；其中連云港市的檢出率最高，為11.91%(84/705)；呼和浩特市的檢出率最低，為8.85%(27/305)。243例患者中，耐多藥肺結(jié)核患者147例，檢出率為6.22%(147/2365)；其中連云港市耐多藥肺結(jié)核患者檢出率最高，為7.52%(53/705)；呼和浩特市最低，為2.95%(9/305)(表 2)。

三、耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性

結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源的患者總體發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔的中位數(shù)為7 d(5～13 d)；其中開(kāi)封市患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔的中位數(shù)最短，為6 d(4～8 d)；呼和浩特市患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔的中位數(shù)最長(zhǎng)，為14 d(11～21 d)?？傮w送痰時(shí)間間隔的中位數(shù)為2 d(1～4 d)；其中送痰時(shí)間間隔的中位數(shù)最短的是開(kāi)封市，為1 d(0～2 d)；其余三地送痰時(shí)間間隔的中位數(shù)均為2 d?？傮w快速診斷時(shí)間間隔的中位數(shù)為5 d(3～7 d)；其中快速診斷時(shí)間間隔的中位數(shù)最短的是連云港市，為4 d(3～9 d)；最長(zhǎng)的是呼和浩特市，為6 d(3～9 d)?；颊呖傮w反饋時(shí)間間隔的中位數(shù)為0 d(0～0 d)；其中開(kāi)封市、連云港市、重慶市永川區(qū)三地反饋時(shí)間的中位數(shù)均為0 d；呼和浩特市反饋時(shí)間的中位數(shù)最長(zhǎng)，為5 d(2～9 d)(表3)。

表2 4個(gè)項(xiàng)目地區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者檢出情況

表3 4個(gè)項(xiàng)目地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源的耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性

注4個(gè)項(xiàng)目地區(qū)發(fā)現(xiàn)及時(shí)性的中位數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔：H=275.19，P<0.001；送痰檢時(shí)間間隔：H=104.92，P<0.001；快速診斷時(shí)間間隔：H=8.19，P=0.042；反饋時(shí)間間隔：H=580.32，P<0.001

討 論

一、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者總體篩查率較高

項(xiàng)目實(shí)施1年期間，4個(gè)項(xiàng)目地區(qū)總體篩查率較高，達(dá)到83.98%，開(kāi)封市、連云港市和重慶市永川區(qū)這3個(gè)地區(qū)的篩查率均在90%以上，呼和浩特市篩查率僅為52.50%，明顯低于其他城市(區(qū))。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，呼和浩特市定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人認(rèn)為造成呼和浩特市篩查率低的一個(gè)原因是呼和浩特人口大量外流導(dǎo)致實(shí)際人口數(shù)低于登記人口數(shù)，實(shí)際涂陽(yáng)肺結(jié)核患者數(shù)低于登記數(shù)，沒(méi)有足夠大的人群，篩查率較低。

“現(xiàn)在整村整村的沒(méi)有人，外出打工的很多，流動(dòng)人口都往外流了。沒(méi)有大的人群，就發(fā)現(xiàn)不了那么多人了”(呼和浩特定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人)。

呼和浩特地廣人稀，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)距離定點(diǎn)醫(yī)院較遠(yuǎn)，項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用難以滿足送痰的需求，有時(shí)候縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)不愿意送痰到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行篩查，這也是呼和浩特市篩查率低的一個(gè)原因。

曾經(jīng)接受過(guò)抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者耐多藥肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于未接受過(guò)抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者，因此，對(duì)曾經(jīng)接受過(guò)抗結(jié)核治療的肺結(jié)核患者進(jìn)行常規(guī)的耐藥性檢測(cè)是當(dāng)前WHO優(yōu)先推薦的[6]，也是結(jié)核病控制千年計(jì)劃希望在2015年所有國(guó)家都能達(dá)到的目標(biāo)[7]。WHO在最新的耐多藥肺結(jié)核防治指南中推薦在條件允許的情況下，使用快速診斷技術(shù)對(duì)所有結(jié)核病患者進(jìn)行耐藥性檢測(cè)；在資源有限時(shí)，可以對(duì)耐藥結(jié)核病高危人群進(jìn)行耐藥性篩查[4]。

我國(guó)目前常規(guī)檢測(cè)的人群是5類(lèi)高危人群，而中蓋項(xiàng)目是對(duì)所有的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行檢測(cè)，總體上患者發(fā)現(xiàn)成本要高于范圍較小的篩查，但是因?yàn)檫€沒(méi)有文獻(xiàn)分析過(guò)這種發(fā)現(xiàn)方式的“成本-效果”，筆者認(rèn)為現(xiàn)在還沒(méi)有證據(jù)證明使用這種發(fā)現(xiàn)方式的“成本-效果”低于其他發(fā)現(xiàn)方式。在項(xiàng)目的支持下，總體上的篩查率處于較高水平，這說(shuō)明如果有資金和項(xiàng)目支持，這種發(fā)現(xiàn)方式在我國(guó)是可行的。項(xiàng)目停止后，患者發(fā)現(xiàn)這部分費(fèi)用可以考慮由公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)支出。

二、耐多藥肺結(jié)核患者檢出率略低

項(xiàng)目實(shí)施1年期間，4個(gè)市(區(qū))耐藥肺結(jié)核患者總體檢出率為10.27%。其中，耐多藥肺結(jié)核患者檢出率為6.22%。呼和浩特市耐多藥肺結(jié)核檢出率為2.95%，明顯低于其他3個(gè)市(區(qū))。耐多藥肺結(jié)核患者的檢出率與當(dāng)?shù)氐哪投嗨幏谓Y(jié)核患者的實(shí)際發(fā)病率有關(guān)，也與痰標(biāo)本的質(zhì)量以及實(shí)驗(yàn)室的診斷能力有關(guān)。痰標(biāo)本采集人員和涂陽(yáng)肺結(jié)核患者沒(méi)有按照要求采痰，或者痰標(biāo)本運(yùn)送不及時(shí)，在運(yùn)輸過(guò)程中儲(chǔ)藏溫度過(guò)高、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都會(huì)影響痰標(biāo)本的質(zhì)量，從而影響耐多藥肺結(jié)核的檢出。

“送痰比較及時(shí)，但是質(zhì)量比較差，很多都是清口水；痰質(zhì)量差，最主要的原因是患者留取痰標(biāo)本時(shí)，首診機(jī)構(gòu)缺乏與患者的交流”“另一個(gè)原因就是首診機(jī)構(gòu)采痰的過(guò)程也很重要，以后留取痰標(biāo)本都不如第一次”(重慶市定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室)。

全球基金項(xiàng)目2006年10月至2010年3月間開(kāi)展藥敏試驗(yàn)5610例，耐多藥肺結(jié)核檢出率為29%，高于本項(xiàng)目的檢出率[8]。該項(xiàng)目的篩查對(duì)象為4類(lèi)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，而本項(xiàng)目篩查了所有涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，篩查范圍大于全球基金項(xiàng)目，相應(yīng)的檢出率也低。2007—2008年全國(guó)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查顯示，我國(guó)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者耐多藥率為8.32%[3]，略高于本項(xiàng)目的檢出率。定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)新技術(shù)的掌握能力，以及痰標(biāo)本的質(zhì)量都會(huì)影響耐多藥肺結(jié)核患者的檢出。

本項(xiàng)目使用快速診斷技術(shù)對(duì)所有涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行篩查，耐多藥肺結(jié)核患者的檢出率處于比較合理的水平，這種發(fā)現(xiàn)策略是值得推廣的。在具體的操作過(guò)程中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)采痰、送痰人員的培訓(xùn)，保證痰標(biāo)本的質(zhì)量，并且提高當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室能力，能更好地使用快速診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者。

三、耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)較為及時(shí)

結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔的中位數(shù)為7 d，呼和浩特市結(jié)防機(jī)構(gòu)來(lái)源的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔明顯比其余3個(gè)項(xiàng)目城市(區(qū))長(zhǎng)。4個(gè)項(xiàng)目城市(區(qū))送痰時(shí)間間隔和診斷時(shí)間間隔相差不大，呼和浩特市的反饋時(shí)間間隔明顯長(zhǎng)于其余3個(gè)城市(區(qū))，說(shuō)明在定點(diǎn)醫(yī)院到縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的信息反饋過(guò)程出現(xiàn)問(wèn)題。

耐多藥肺結(jié)核患者的診斷時(shí)間會(huì)影響患者初始治療方案的選擇，縮短診斷時(shí)間可以使患者盡快得到合理治療[6]。耐多藥肺結(jié)核患者診斷延遲會(huì)導(dǎo)致臨床治療失敗、患者死亡和疾病的進(jìn)一步傳播[9]。一般快速診斷技術(shù)會(huì)在開(kāi)始診斷后2 d 內(nèi)得到診斷結(jié)果，而傳統(tǒng)的藥敏試驗(yàn)得到診斷結(jié)果的時(shí)間在1～3個(gè)月內(nèi)[6]。因傳統(tǒng)藥敏診斷時(shí)間較長(zhǎng)，以往的項(xiàng)目中耐多藥肺結(jié)核患者在等待診斷結(jié)果的過(guò)程中丟失或死亡的患者較多[5]，本項(xiàng)目采用快速診斷技術(shù)大大縮短了患者等待診斷結(jié)果的時(shí)間，筆者推測(cè)這樣可以減少患者的丟失和死亡。

醫(yī)防合作模式對(duì)提高普通肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)有顯著效果[10]，本研究中使用的發(fā)現(xiàn)方式是一個(gè)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者的過(guò)程，縮短了發(fā)現(xiàn)時(shí)間，提高了耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平。但是這種發(fā)現(xiàn)方式的成本較高，在推廣過(guò)程中需要當(dāng)?shù)卣?cái)政和政策的大力支持。并且本項(xiàng)目只設(shè)立了4個(gè)項(xiàng)目城市(區(qū))，對(duì)研究全國(guó)的情況有一定的局限性。盡管如此，在醫(yī)防合作模式下，使用快速診斷技術(shù)對(duì)所有涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行耐藥性篩查，這一發(fā)現(xiàn)方式是值得在我國(guó)借鑒推廣的。

[1] World Health Organization. Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015: WHO progress report 2011 (WHO/HTM/TB/2011.3). Geneva: World Health Organization, 2011.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis control: short update to 2009 report. Geneva: World Health Organization, 2009.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008年).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009：30.

[4] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis——2011 update？(WHO/HTM/TB/2011.6). Geneva: World Health Organization, 2011.

[5] 弭鳳玲, 王黎霞，李亮，等. 中國(guó)全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目階段性實(shí)施結(jié)果分析. 中國(guó)防癆雜志, 2010，32(11): 700-704.

[6] World Health Organization. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis(WHO/HTM/TB.2009, 422). 4th ed. Geneva: World Health Organization, 2009.

[7] World Health Organization. The global plan to stop TB, 2006—2015(WHO/HTM/STB.2006.35). Geneva: World Health Organization, 2006.

[8] 徐彩紅，李仁忠，趙津，等. 耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況分析. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2011，38(17):3553-3555.

[9] Gandhi NR, Nunn P, Dheda K, et al. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: a threat to global control of tuberculosis. Lancet,2010, 375(9728):1830-1843.

[10] 黃飛，王黎霞，成詩(shī)明，等.醫(yī)防合作對(duì)提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響.中國(guó)防癆雜志, 2010, 32(7):361-365.